多模态影像学术前评估浸润性乳腺癌组织学分级

梁园园，李昌帅，赵文静，张 敏，郭 荣，聂家秋，于艳妮，耿 海*

(1.潍坊医学院医学影像学院，山东 潍坊 261053；2.潍坊市人民医院放射科，3.超声科，山东 潍坊 261041)

乳腺癌发病率居中国女性常见癌症之首，是30～59岁女性最常见的死亡原因[1]。早发现、早治疗可改善乳腺癌预后[2-3]。乳腺癌组织学分级与其预后关系密切[4]，组织学等级越高，恶性程度越高，预后越差[5]。乳腺癌术前组织学分级多由侵入性穿刺活检获得[6]，通过影像学表现无创预测乳腺癌组织学分级具有重要临床价值。本研究分析多模态影像学术前评估浸润性乳腺癌组织学分级的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年12月—2020年11月69例于潍坊市人民医院经手术病理证实的女性浸润性乳腺癌患者，年龄32～63岁，平均(52.2±6.4)岁；均为单发病灶，最大径0.6～5.4 cm，平均(2.34±0.95)cm。纳入标准：①术前接受乳腺X射线摄影、超声及MR检查，各项检查间隔时间不超过1周；②临床及影像学资料完整；③于影像学检查后3天内行手术或穿刺活检。排除标准：①严重精神疾病或身体情况无法配合检查；②影像学检查前有乳腺手术史(包括穿刺活检)或治疗史；③合并其他恶性肿瘤；④病灶呈非肿块样强化。

1.2 仪器与方法

1.2.1 乳腺X射线摄影 采用Siemens Mammomat Inspiration数字化乳腺摄影机行双侧乳腺头足(cranio-caudol, CC)位及内外斜(mediolateral oblique, MLO)位摄影，Opdose全自动数字曝光参数，根据需要手动调整参数。

1.2.2 超声检查 采用GE Logiq E9高频超声诊断仪，ML6-15线阵探头，频率7.5～15.0 MHz，根据乳腺组织厚度调整探头频率。嘱患者仰卧，暴露两侧乳腺及腋窝，以乳腺扫描条件行扇形扫查。

1.2.3 MR检查 采用GE Discovery 750W 3.0T MR仪。嘱患者俯卧，使双乳垂于乳腺专用线圈内。扫描序列及参数见表1。DCE-MRI扫描时间60秒/期，共8期(蒙片及7期强化)。经肘静脉以流率2.0 ml/s注射对比剂钆喷酸葡胺0.1 mmol/kg体质量后，跟注20 ml生理盐水，依次采集蒙片及行7期强化扫描，并绘制时间-信号强度曲线(time-signal intensity curve, TIC)。

表1 乳腺MR扫描序列及参数

1.3 图像分析

1.3.1 乳腺X射线摄影 由2名有5年以上放射科(X线)工作经验的医师(中级及以上职称)观察病灶有无可疑微小钙化及毛刺征。

1.3.2 超声 由2名有5年以上工作经验的超声科医师(中级及以上职称)测量乳腺病灶纵横比，判断腋窝淋巴结是否转移。符合下列任意项即考虑淋巴结转移：①淋巴结形态失常，正常结构消失；②淋巴结门消失或回声减低；③皮髓质分界不清；④皮质不对称增厚；⑤淋巴结内部彩色血流信号丰富或周边血供增多。

1.3.3 MRI 由2名有5年以上MR工作经验的影像科医师(中级及以上职称)评价病灶形状、边缘、内部强化方式、TIC类型、皮肤及乳头是否侵犯等；并于DWI、DKI原始图像上勾画ROI，保持其大小基本一致，测量表观弥散系数(apparent diffusion coefficient， ADC)、平均弥散率(mean diffusivity， MD)及平均峰度(mean kurtosis， MK)；均于多次测量后取平均值作为结果。

表3 Ⅰ+Ⅱ级与Ⅲ级浸润性乳腺癌超声表现比较[个(%)]

1.4 组织学分级 于影像学检查后3天内行手术或穿刺活检，采用诺丁汉联合组织学分级(Nottingham combined histologic grade， NCHG)[7]对浸润性乳腺癌进行组织学分级。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，组间比较采用t检验。对计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法进行比较。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲线，评估ADC、MD及MK对浸润性乳腺癌组织学分级的诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

69例浸润性乳腺癌中，组织学分级Ⅰ级4例、Ⅱ级28例(图1)、Ⅲ级37例，均表现为肿块样强化；包括浸润性导管癌41例，浸润性小叶癌17例，浸润性微乳头状癌7例，黏液腺癌、浸润性乳头状癌、腺样囊性癌、炎性乳腺癌各1例。

图1 患者女，57岁，左乳乳腺浸润性癌，Ⅱ级 A、B.乳腺CC位(A)及MLO位(B)X线片示左乳内上象限病变形态不规则，呈分叶状； C.DWI示病变高信号； D.DCE-MRI第7期图示病灶明显强化，形态不规则，边缘可见毛刺、分叶； E、F.分别为MD、MK伪彩图，MD=0.81 mm2/s，MK=1.31； G.Ⅲ型TIC； H.超声声像图示病灶形态不规则，纵横比>1，后方伴声影

Ⅰ+Ⅱ级与Ⅲ级浸润性乳腺癌之间，可疑微小钙化及毛刺征、腋窝淋巴结转移及ADC、MK、MD值差异均有统计学意义(P均<0.05)，其余影像学表现差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2～4。

表2 Ⅰ+Ⅱ级与Ⅲ级浸润性乳腺癌乳腺X线表现比较[个(%)]

ROC曲线结果显示，MK、MD及ADC预测浸润性乳腺癌组织学分级的AUC分别为0.93、0.88及0.80(P均<0.05)，见表5及图2。

表4 Ⅰ+Ⅱ级与Ⅲ级浸润性乳腺癌MRI表现及参数比较

表5 ADC、MD、MK预测浸润性乳腺癌组织学分级的效能

图2 ADC、MD及MK术前预测浸润性乳腺癌组织学分级的ROC曲线

3 讨论

乳腺癌组织学分级为影响患者预后的独立因素[8]，对不同组织学分级肿瘤的手术方式不同，预后亦不同[9]。乳腺X射线摄影为筛查乳腺癌的主要手段，可显示微小钙化及毛刺征，进而发现早期乳腺癌。随着技术的不断进步，超声亦可用于诊断及鉴别诊断乳腺癌。乳腺MRI可显示更多信息，观察病灶强化方式及周围情况，对检出小病灶具有重要价值。

毛刺征对乳腺癌组织学分级具有一定提示意义，可作为诊断乳腺癌的重要依据；其形成原因在于病灶周围大量纤维组织增生及小管形成，而癌细胞在其间浸润生长，存在密度差异而表现为毛刺。本研究发现毛征刺更多见于低级别(Ⅰ+Ⅱ级)乳腺癌，可能与低级别乳腺癌相对高级别(Ⅲ级)者生长缓慢、周围纤维组织增生相对显著有关，与AU等[10]的研究结果相符。

微小钙化是诊断乳腺癌的重要依据。陈卫国等[11]认为多形性微钙化多见于浸润性癌，其形成原因多为肿瘤生长速度较快、血供不足[12]。本研究发现微小钙化更多存在于高级别乳腺癌，与尉志红等[13]的结果不同，但本组病例数较少，代表性不足，尚需进一步观察。

乳腺癌腋窝淋巴结转移与治疗方式及预后有关[14]。阮玫等[15]认为淋巴结皮质增厚(>0.54 cm)及淋巴结周围脂肪间隙模糊高度提示淋巴结转移。本研究发现腋窝淋巴结转移与浸润性乳腺癌组织学分级相关，高级别乳腺癌更易发生腋窝淋巴结转移，可能与其恶性度更高、更早侵犯邻近淋巴组织有关。韦军等[16]指出，病理分级Ⅲ级是早期乳腺癌腋窝淋巴结转移的独立危险因素。

DWI可反映活体组织中水分子扩散水平。本研究中Ⅰ+Ⅱ级浸润性乳腺癌ADC值高于Ⅲ级，与陈雅青等[17]的结果一致，原因可能在于分级较高的乳腺癌缺乏管样及腺体样结构，而其核多形性及有丝分裂计数较高，内部结构排列更为紧密[18]，导致弥散受限更为明显。DKI以水分子非高斯分布为理论基础，可准确反映人体环境中水分子扩散情况[19]。MK值是DKI的最重要参数之一，其大小与组织结构复杂度呈正比[20]；MD值则是经过校正的ADC值。本研究发现Ⅰ+Ⅱ级浸润性乳腺癌MK值高于Ⅲ级而MD值低于Ⅲ级；ROC曲线结果显示，MK值预测浸润性乳腺癌组织学分级的AUC为0.93，MD值的AUC为0.88，表明MK、MD值均可用于评估浸润性乳腺癌组织学分级。

综上，多模态影像学技术可用于评估浸润性乳腺癌组织学分级。但本研究样本量小，且未分析多种影像学技术联合诊断的效能，有待进一步完善。