动态增强MRI定性诊断乳腺导管上皮非典型增生

孟静文，钱丽霞，郭东强，郭 娟，李 瑞，闫俊荣，孟丽辉

[山西白求恩医院(山西医学科学院)放射科，山西 太原 030032]

根据2013年美国放射学会第5版乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)，乳腺4类病变的恶性可能性为2%～95%，需进行活检；活检结果为乳腺导管上皮非典型增生(atypical ductal hyperplasia, ADH)者可能术后最终诊断为恶性[1]，即最终术后病理发现其内含有导管原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS)或浸润性导管癌(infiltrating ductal carcinoma, IDC)成分，故目前临床对经穿刺证实的乳腺ADH推荐予以手术切除以排除恶性病变，有时甚至需行二次扩大切除术。既往研究[1]认为动态增强MRI(dynamic enhanced MRI, DCE-MRI)可用于长期随访监测初检所示乳腺ADH，有助于避免过度切除局部组织活检或手术。本研究观察DCE-MRI定性诊断乳腺ADH的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月—2020年11月山西白求恩医院收治的64例经穿刺活检或局部切除组织活检诊断的女性单发乳腺ADH患者，年龄25～66岁，平均(48.8±9.3)岁；54例临床表现以乳头溢液、乳腺肿块或胀痛为主，10例无明显症状。纳入标准：①活检前均接受乳腺超声、乳腺X射线摄影及DCE-MRI，各项检查间隔时间不超过1周；②经乳腺超声或X线摄影评估为BI-RADS 4类；③于活检后2周内接受手术切除病灶，获得最终手术病理结果。排除妊娠、哺乳期及已确诊乳腺癌患者。

1.2 仪器与方法

1.2.1 乳腺X射线摄影及活检 采用Hologic Selenia Dimensions数字乳腺X射线摄影系统(n=44)或GE Senographe DS数字乳腺机(n=20)行双乳头足位(cranio-caudol, CC)及内外斜位(mediolateral oblique, MLO)摄影，必要时加摄侧位像、局部点压像或断层摄影。采用配套的二维定位压迫板，于X线引导下以14G穿刺针(2～5针)行定位局部切除活检术；之后对切除标本摄片，观察是否完整切除钙化。

1.2.2 MR检查 采用Siemens MAGNETOM Skyra 3.0T超导型MR扫描仪，乳腺表面专用线圈，行乳腺扫描；平扫序列包括轴位T1W(TR/TE 5.43/2.46 ms，层厚1.5 mm，层间距0.3 mm)、T2W(TR/TE 4 160 /69 ms，层厚4.0 mm，层间距0.4 mm)及弥散加权成像(diffusionweighted imaging, DWI)(b值为0、800 s/mm2)；动态增强采用T1-FLASH-3D序列(TR/TE 4.45/1.68 ms，层厚1.6 mm，间距0)，间隔60 s连续采集增强前、后共7个时相，对比剂为Gd-DTPA，流率2.5 ml/s，剂量0.2 mmol/kg体质量。

1.3 图像分析 分别由2名具有5年以上工作经验的放射科主治医师或副主任医师阅片，采用2013版BI-RADS指南标准，观察乳腺X线片所示乳腺腺体构成(分为a、b型及c、d型)，X线表现(分为钙化、非钙化及阴性三种，其中非钙化包括肿块、非对称致密、结构扭曲，阴性为未发现异常)；DCE-MRI所示乳腺实质背景强化(breast parenchymal background enhancement, BPE)程度(分为轻微、轻度、中度和显著，将前两项合并为轻度强化、后两项合并为中重度强化)；测量病灶最大径。以BI-RADS 4A类为分界点，以4A类以上者(不包括4A类)为恶性。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以手术病理结果为金标准分为恶性组和非恶性组，计算DCE-MRI诊断乳腺恶性ADH的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。以±s表示符合正态分布的计量资料，组间比较采用t检验；以χ2检验比较计数资料。将单因素分析结果显示P<0.1的变量纳入多因素Logistic回归模型，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据术后病理结果，64例乳腺ADH中，28例(28/64，43.75%)为恶性(恶性组)，其中23例DCIS、5例IDC，均无前哨淋巴结转移；36例(36/64，56.25%)非恶性(非恶性组)，其中32例ADH， 2例导管内乳头状瘤，腺病及囊肿性病变伴导管囊性扩张各1例。

单因素分析结果显示，恶性组与非恶性组之间，活检方式、病灶最大径、MRI示BPE及乳腺X射线表现差异均有统计学意义(P均<0.1，表1、2)；经Logistic多因素回归分析，仅MRI示BPE为术后病理显示为恶性ADH的独立影响因素[OR=7.550，95%CI(1.575,36.197)，P=0.011]。

表1 乳腺ADH患者一般资料比较(n=64)

表2 乳腺ADH的X线及DCE-MRI表现比较(例，n=64)

术前DCE-MRI评估BI-RADS分级4A及以下者27例，其中3例术后为恶性(图1)；4A类以上(4B及4C)37例，其中恶性25例；其诊断敏感度为89.29%(25/28)，特异度66.67%(24/36)，阳性预测值67.57%(25/37)，阴性预测值88.89%(24/27)。

图1 恶性组患者，女，39岁，左乳DCIS(Ⅱ级) A.左乳CC位X线片示线样分布不定型及不均质钙化(箭)，诊断为BI-RADS 4B类； B.左乳局部开放切除活检术后乳腺标本X线片显示完全切除钙化； C.DCE-MRI动脉早期轴位图像示左乳内下象限局灶性不均匀非肿块样强化(箭)，诊断为BI-RADS 3类； D.病理图(HE，×100)示导管肌上皮完整，内腺上皮均匀一致增生，增生细胞条索向腔内突出呈大小不等筛孔样，内见囊样坏死

3 讨论

欧洲乳腺癌筛查诊断质量管理指南及国际乳腺癌筛查病理推荐指南将ADH归为具有不确定恶性潜能的病变(B3类)[2]，即高危病变，术后诊断恶性率约25%[3]，而本组恶性率43.75%，处于相对较高水平。乳腺ADH术后恶性率较高的原因包括ADH与DCIS病理学表现相似导致病理医师误判，以及病灶大小、是否合并乳头状瘤、穿刺方式、穿刺针型号、取样数量、穿刺后残留钙化与否等；此外，患者绝经状态、年龄、同侧乳腺症状并存等均可能影响最终定性诊断结果[4-5]。

既往研究[6-8]认为一些组织学表现，包括镜下发现ADH病灶数目≥3个和/或具有可疑DCIS组织学特征可作为恶性病变的预测因子；ALLISON等[9]提出可根据病灶数目及细胞核级别对高危病变进行分层，但仍具有一定主观性。目前对于良性可能性较大或体积较小的ADH病灶多选用空芯针穿刺活检；如病理样本较大时，穿刺诊断的符合率较高，而针对有限的针芯活检样本进行准确病理诊断具有较大挑战性。用较粗芯针联合真空辅助旋切技术可获得较多样本，但局部血肿、针孔播散等并发症增多。相比而言，局部切除组织活检费用低廉，可获取术中冰冻结果，准确率较高。本组病变经14G穿刺针活检后恶性率高于局部切除组织活检，与既往研究[10-11]结果相符。

ADH与乳头状瘤共存被认为是术后病理诊断恶性的危险因素[12]，此外还包括同侧乳腺症状、乳腺X线摄影异常、14G芯针活检、重度ADH等。TSUCHIYA等[13]将核心样本数、病灶直径>0.7 cm、乳腺X线片示残留钙化及MRI有无可疑强化等纳入多因素分析，结果显示MRI可疑强化是预测术后病理恶性的独立因素。尤超等[14]指出，年龄及BPE是预测乳腺高危病变病理恶性的独立因素；另有研究[15-16]表明BPE程度与乳腺癌具有相关性，原因可能在于随BPE程度增加，病变受内源性激素刺激趋于明显，导致血流灌注增加，有利于肿瘤发生、发展。本研究结果显示，MRI所示中重度BPE为术后病理恶性的正相关因素；BPE与绝经状态、雌激素水平均密切相关[17]，而本组患者多数未绝经。另一方面，DEMARTINI等[18]认为BPE与乳腺癌发生风险无明显相关。影响正常乳腺腺体BPE程度的因素甚为复杂，对于BPE程度变化的确切机制及其与ADH病理良、恶性的关系尚需观察。

BERTANI等[1]提出如DCE-MRI显示乳腺ADH活检区域无可疑强化，多数病例可排除恶性，研究中仅1例最大径约4 mm的低级别DCIS因MRI示无强化而漏诊；此外，作者通过分析既往数据认为接受手术的低级别DCIS并无明显生存益处，提出DCE-MRI偶发漏诊事件仍在可接受范围。本研究结果显示，DCE-MRI预测乳腺ADH恶性的阴性预测值为88.89%，较文献[13,15]报道的90%～100%相对低，可能原因为本研究将BI-RADS分级系统中4A级归为非恶性病变，恶性组中1个最大径约2.4 cm的病灶被误认为是正常BPE，超声亦漏诊，X线片显示为线样分布不定型及不均质钙化，病理为DCIS(图1)，故DCE-MRI无可疑强化亦不能排除假阴性存在。

本研究的不足：DCE-MRI示集簇状强化、肿块边界不清及X线片示多形性钙化等均为恶性肿瘤常见征象，当影像学征象提示恶性而与病理良性诊断不符时，要考虑恶性可能，但由于样本量有限，本研究未对上述征象进行分组对比分析；本研究中MRI所示的可疑异常强化病灶均为超声或乳腺X线摄影定位病灶，病灶的影像定位与病理位置可能存在差异。

综上，DCE-MRI可用于定性诊断乳腺ADH；其所示中重度BPE为乳腺ADH术后病理恶性的高危因素。