超声引导下微波消融治疗异位继发性甲状旁腺功能亢进症

霍胜男，魏 莹，彭丽丽，李 妍，赵朕龙，于明安*

(1.邯郸邯钢医院甲状腺科，河北 邯郸 056001；2.中日友好医院介入医学科，北京 100029)

继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism, SHPT)主要指慢性肾功能不全时甲状旁腺长期受低钙、高磷刺激而增生并分泌过多甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)所致神经、心血管及骨骼系统疾病[1-2]。目前对于甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyroidism， HPT)首选药物治疗，但部分患者长期用药后出现药物抵抗。改善全球肾脏病预后组织(kidney disease: improving global outcomes， KDIGO)建议对HPT合并高钙血症和/或高磷血症经药物治疗无效患者行甲状旁腺切除术[3]。异位甲状旁腺是胚胎发育过程中迁移缺陷或甲状旁腺切除过程中甲状旁腺组织种植所致，在原发性HPT和SHPT患者中的发病率分别为14%和16%[4-6]。切除异位甲状旁腺为临床难点。超声引导下热消融已广泛用于治疗甲状腺结节和淋巴结转移癌等，效果良好[7-9]；微波消融(microwave ablation， MWA)治疗原位HPT已被证实安全、有效[10-11]。本研究观察超声引导下MWA治疗异位SHPT结节的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年6月—2020年12月于中日友好医院接受超声引导下MWA治疗的36例异位SHPT患者，男22例，女14例，年龄33～67岁，平均(53.0±10.7)岁；原发性肾病包括肾炎20例、高血压肾病9例、阻塞性肾病3例及多囊肾4例；SHPT相关并发症包括高血压24例、贫血8例、软组织钙化5例及跟腱断裂4例；其中17例接受单次、7例接受两次甲状旁腺切除术；6例有肾移植失败病史。纳入标准：①经超声和99Tcm-甲氧基异丁基异腈(methoxyisobutylisonitrile, MIBI)明确诊断SHPT，长期服用磷结合剂、骨化三醇、西那卡塞等药物，存在药物抵抗；②血清全段PTH(intact PTH, iPTH)≥800 pg/ml，或iPTH<800 pg/ml合并顽固性高钙或高磷血症；③超声至少检出1枚增大的异位SHPT结节；④属MWA治疗适应证，进针入路不受大血管、神经及食管影响。排除标准：①严重出血倾向；②合并严重心、肺功能不全及高血压等基础疾病。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Aplio500彩色多普勒超声诊断仪，高频(频率10 MHz)线阵探头；南京亿高微波消融系统，微波发射点距针尖0.3 cm，16G水冷天线。

术前完善超声和核素检查，定位异位SHPT结节，观察结节回声、最大径、位置及周围解剖结构。嘱患者仰卧，以1%利多卡因局部麻醉穿刺部位后，将60 ml生理盐水注入结节与周围重要结构之间，建立隔离带(宽度>0.5 cm)。于超声引导下将微波针穿刺入SHPT结节行MWA，功率30～35 W；对体积较大结节行移动消融，体积较小者行多点消融，直至消融区高回声完全覆盖病灶范围，如腺体内仍有增强区域，则对残余部分进行追加消融[10]。存在多个病灶时逐一进行消融，方法同上。术后局部按压30 min，留院观察24 h。

1.3 观察指标及随访 术后定期随访，观察症状改善情况；根据介入放射学会标准[12]记录不良反应。检测术前、术后第1天及末次随访(截至2021年4月30日)时血清iPTH、钙、磷和碱性磷酸酶(alkaline phosphatase， ALP)水平。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，非正态分布者以中位数(上下四分位数)表示；采用方差分析比较多个时间点的数据，以LSD-t检验或Wilcoxon符号秩检验进行两两比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共于36例中检出40枚异位结节，其中32例存在1枚、4例存在2枚异位结节；结节最大径0.8～3.3 cm，平均(1.62±0.60)cm；32枚(32/40，80.00%)位于胸骨上窝，5枚(5/40，12.50%)位于下颌区，2枚(2/40，5.00%)位于甲状腺内，1枚(1/40，2.50%)位于左侧颈动脉鞘内。术后随访4～26个月，中位随访时间17个月。

2.1 治疗效果 36例MWA均成功，结节均被完全消融(图1)；单枚结节消融时间50～112 s，中位消融时间147(50,523)s；消融次数3～8 次，平均(5.12±1.87)次。

图1 患者女，36岁，SHPT，接受超声引导下MWA治疗 A～D.术前超声声像图示胸骨上窝1.5 cm×0.8 cm不均匀低回声结节(A)，CT示胸骨上窝直径1.5 cm小结节(B)，核素扫描图示结节存在延迟性浓聚(C)，CEUS图示结节呈低增强(D)； E.于超声引导下向结节周围注入隔离液(显示为无回声区)； F.行超声引导下MWA，结节内回声变为不均匀高回声； G.消融后CEUS显示结节无增强，提示完全消融 (箭示病灶)

术前17例存在高钙血症患者中，术后1～3天7例血钙恢复正常、10例存在高钙血症；末次随访时14例血钙恢复正常，3例仍存在高钙血症。术前19例高磷血症，末次随访时13例血磷恢复正常，6例仍存在高磷血症。术前24例存在高血压，末次随访时10例血压恢复正常，14例血压无明显变化。术前5例伴多发软组织钙化，随访期间软组织钙化均消失。

末次随访时，所有SHPT结节均由术前低回声变为不均匀回声；7枚结节(7/40，17.50%)消失，33例仍可见，其中26枚(26/40，65.00%)体积缩小≥50%、7枚(7/40，17.50%)<50%。

2.2 血清iPTH、钙、磷水平 术后第1天血清iPTH、钙、磷均低于术前(P均<0.05)，ALP水平差异无统计学意义(P>0.05)；末次随访时iPTH、磷、ALP均较术前降低(P均<0.01)。见表1。

表1 异位SHPT患者经MWA治疗前后血清iPTH、钙、磷及ALP水平比较(n=36)

2.3 不良反应 术中4例出现短暂轻至中度疼痛，后自行缓解；1例胸骨上窝结节术中发生血肿，予静脉注射2 U血凝酶注射液后得到控制，后血肿逐渐吸收。

术后1～3天10例出现低钙血症，经补钙治疗后8例血钙恢复正常，2例至随访结束时仍为轻度低钙血症。术后2例出现声音嘶哑，均于1～3个月内恢复。1例(SHPT结节位于左侧颈动脉鞘内)术后出现轻度霍纳综合征(上睑下垂，午后明显)，未特殊处理，后症状逐渐改善、消失。随访期间无其他并发症。

3 讨论

HPT分为原发性、继发性和三发性。三发性HPT对药物治疗抵抗，属于难治性HPT，手术切除和消融是有效治疗手段[12-14]。异位HPT可见于不同部位，多属继发性和三发性。ROY等[15-16]发现异位HPT主要位于胸腺(38%)，其次是食管后(31%)和甲状腺内(18%)。本研究40枚异位结节中，32枚位于胸骨上窝、5枚位于下颌区、2枚位于甲状腺内、1枚位于颈动脉外侧(左侧颈动脉鞘内)，经MWA后均获完全消融，术后血清iPTH、钙、磷及ALP水平降低，术前所见相关症状缓解或消失，表明超声引导下MWA治疗异位SHPT效果较好。

KIM等[17]回顾性分析接受射频消融治疗的甲状腺良性结节和复发性甲状腺癌患者，发现术后霍纳综合征发生率为0.1%，原因可能在于交感神经节热损伤或血肿压迫。本组1例术后出现霍纳综合征，尽管术前已在结节与神经之间进行充分隔离防止热损伤，但因异位SHPT结节位置紧邻交感神经，消融过程可能仍致交感神经热损伤[17-18]。1例患者结节位于胸骨上窝，术中发生血肿，原因可能在于结节位置较深，超声声束与消融针过于平行，显示针尖欠清晰，导致误刺入动脉[13]。2例术后声音嘶哑，主要原因在于甲状旁腺邻近喉返神经，术前虽已进行充分隔离，但神经对热刺激敏感，且此2例均有甲状旁腺切除史，可能因局部组织粘连而影响了隔离液的弥散，术中损伤喉返神经引起声音嘶哑，但损伤程度均较轻，术后1～3个月内自行恢复。10例MWA术后1～3天出现低钙血症，可能因iPTH值快速下降而致出现骨饥饿综合征，予补钙治疗后多数患者血钙恢复正常。

综上，MWA治疗异位SHPT安全有效。但因异位SHPT发病率较低，本组样本量小，且所选SHPT结节均为影像学诊断[18]，未经组织病理学证实，有待增加样本量进一步观察。