宫腔用交联透明质酸钠凝胶及宫腔球囊预防中重度宫腔粘连电切术后复发的临床观察

韦 林，周英惠，张 吉，郭伟堃，伍娟娟，王东芳，赵军玲

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）主要由创伤或感染引起子宫内膜缺损及内膜纤维化所致，临床表现为月经量减少、闭经、继发性不孕及流产等，它对育龄期患者的身心健康及生殖功能有严重影响［1-2］。目前，宫腔镜宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhe-sions，TCRA）是治疗宫腔粘连临床疗效的有效方法，并且是宫腔粘连的标准治疗方法［3］。但是，宫腔粘连分离术后再粘连发生率较高，且宫腔粘连越严重，复发率越高，对患者的预后影响很大。目前，如何预防宫腔粘连术后再复发是重要的临床课题之一。本研究针对中度至重度宫腔粘连的患者，观察术后使用宫腔用交联透明质酸钠凝胶及宫腔球囊预防宫腔再粘连的临床效果，并为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月至2020 年8 月在本院妇科收治的中重度宫腔粘连患者76 例为研究对象，按照随机数表法分为对照组和观察组，每组38例。对照组年龄21～42（31.34±5.36）岁；病程为4～24（13.86±5.34）个月。观察组年龄 22～44（33.5±5.92）岁；病程3～24（12.76±6.25）个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准:①经宫腔镜检查诊断为中至重度宫腔粘连［4］，美国生殖协会（Ameri⁃can Fertility Society，AFS）评分标准［5］评分≥5 分；②有生育需求的育龄期女性患者；③性激素水平正常的闭经患者。排除标准:①内分泌功能紊乱及子宫内膜结核等疾病引起的闭经；②合并严重的心脑血管疾病和肝肾功能损害；③患恶性肿瘤者；④慢性炎症及感染疾病者。

1.3 方法 入院后，两组患者均完善术前相关检查，均行宫腔镜下宫腔粘连电切术，手术成功的标准是：子宫腔的大小和形态基本恢复至正常状态，双侧输卵管开口可见。术前常规进行阴道及宫颈准备，手术在静脉全麻或连续硬膜外麻下进行，等渗液为膨宫介质，膨宫压力100～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），灌流液速度为320 ml/min，采用能量器械进行粘连松解术，术后2 d 均予常规预防感染治疗，术后第1天即辅以口服雌、孕激素序贯治疗，共3个周期：口服戊酸雌二醇（拜耳医药保健有限公司广州分公司生产，国药准字J20171038）6～8 mg/d，21 d为1 个周期；最后10 d 加用黄体酮软胶囊（浙江仙琚制药股份有限公司生产，国药准字H20041902）200 mg/d。术后第一个人工周期第20 天行B 超检查了解子宫内膜厚度以调整用药。在此基础上，对照组患者术后按传统方法直接放置金属圆形宫内节育器；观察组患者术后予宫腔内放置子宫输卵管通液管作为球囊（为避免折弯影响宫腔内支撑术前已剪去球囊顶端导管部分），使其位于宫腔中部，注入3～4 ml生理盐水到囊中，需要注意的是，球囊的张力不宜过高，以免压迫子宫内膜缺血坏死而影响治疗效果；随后向宫腔内注入3 ml 宫腔用交联透明质酸钠凝胶（常州百瑞吉生物医药有限公司生产，国械注准20153641542），使充满宫腔，然后于宫颈外口处结扎通液管，手术后3 d 取出球囊，并再次向宫腔内注入宫腔用交联透明质酸钠凝胶3 ml，同时在宫腔内放置金属圆环宫腔内节育器。术后月经干净后再次行宫腔镜检查，若发现粘连形成则行钝性分离。如无重新粘连，则取出节育器。

1.4 观察指标 术后随访3 个月，观察并记录子宫腔形态恢复和月经改善情况、术后宫腔再粘连例数，子宫腔形态、月经以正常、改善、无变化进行判断。子宫腔形态改善的标准是AFS 宫腔粘连评分减少，月经改善的标准是月经由无到有或者月经量较术前增加。AFS评分标准见表1。

表1 AFS宫腔粘连评分标准

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0 系统软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术前术后AFS 评分比较 两组患者术前AFS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后3 个月，两组患者AFS 评分均较前明显降低，观察组患者AFS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组术前术后AFS评分比较 （分，）

表2 两组术前术后AFS评分比较 （分，）

注：与同组术前比较，①P<0.05；与对照组术后3 个月比较，②P<0.05

术后3个月2.97±1.21①②5.71±1.64①组 别观察组对照组n 38 38术前8.47±1.50 8.50±1.60

2.2 两组子宫腔形态、月经恢复情况及复发率比较 观察组子宫腔形态及月经恢复情况均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），观察组子宫腔粘连复发率为7.89%（3/38），明显低于对照组39.47%（15/38），差异有统计学意义（χ2=10.483，P<0.05）。见表3。

表3 两组子宫腔、月经恢复情况及复发率比较 [例（%）]

3 讨 论

宫腔粘连是宫腔手术患者的术后并发症之一，它是由于子宫腔的侵入性手术操作引起的一种常见疾病，随着刮宫手术的增加及宫腔镜手术的普遍应用，子宫腔粘连的发病率逐年增加［6］，并且患者年龄趋于年轻化［7］。

经TCRA 治疗的宫腔粘连患者，由于术后创面出血及术后子宫内膜受到不同程度的损伤，极易发生宫腔粘连［8］。对于宫腔粘连的患者，过去将子宫内放置节育环及雌激素、孕激素的人工周期疗法作为主要的临床治疗手段。研究表明，用这种方法治疗的患者中，手术后宫腔再粘连的发生率较高［9］。而TCRA 术后子宫腔内置入输卵管通液管球囊，可有效隔离子宫内各侧壁，维持子宫内壁平衡，它还具有一定的机械屏障作用，从而有效减少子宫出血。同时，这种方法可以起到一定的支架性作用，还可以修复增殖受损的子宫内膜及宫腔内组织，它不仅有利于术后创口的愈合，而且有利于减少术后宫腔的再粘连［10-11］。关于注入球囊内的水量，国内学者的临床经验是注射2.5~3.0 ml的生理盐水为最佳，不仅可以保持一定的球囊张力，还可以减轻患者的疼痛和不适感［12］。宫腔用交联透明质酸钠凝胶是一种酸性黏多糖，是一种具有良好相容性和吸收性的生物材料，它可以用于填充空间、稳定结构、覆盖及保护细胞等，比普通透明质酸钠具有更强的生物学活性及黏稠度，可在体内形成网状结构，并在宫腔内形成化学性支架，既可以隔离手术创面并防止渗血，还可以促进浆膜细胞的生长与分化，促进内膜的修复，缩短创面愈合时间，使其在人体内降解和吸收的时间更长，并在宫腔内持久发挥作用，有效预防粘连再复发［13-14］。临床妇产科主要用它来治疗宫腔粘连及输卵管粘连等。

在这项研究中，观察组宫腔粘连复发率为7.89%，明显低于对照组的39.47%，观察组宫腔形态的恢复及月经的改善明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。因此，可以看出，与传统的宫腔节育器治疗相比，宫腔用交联透明质酸钠凝胶与宫腔球囊预防中重度宫腔粘连电切术后粘连再复发具有更显著的效果，不仅可以显著减少患者宫腔再粘连发生率，而且可以促进宫腔形态及月经等快速恢复正常，值得临床推广应用。