剖宫产后子宫腔形态的三维超声成像特征及临床意义▲

吴晓彬 梁 晓 萧静雅

(广东省深圳市龙岗区计划生育服务中心超声科，深圳市 518172)

剖宫产后子宫腔形态的三维超声成像特征及临床意义▲

吴晓彬 梁 晓 萧静雅

(广东省深圳市龙岗区计划生育服务中心超声科，深圳市 518172)

目的探讨剖宫产后子宫腔形态的三维超声成像特征及临床意义。方法将278例观察对象按不同分娩方式分成剖宫产组和自然分娩组，利用三维超声良好的冠状切面成像，观察子宫内膜腔形态及测量宫腔内各径线的值，并作比较分析。结果两组对象的子宫腔形态改变所占百分率有明显差异，剖宫产组的狭长三角形态子宫和不规则形态子宫共有45例占32.6%，而自然分娩组的仅有10例占7.1%，两组间比较有显著性差异(P<0.05)；剖宫产组的子宫腔横径[(2.78±0.56)cm]明显小于自然分娩组[(3.07±0.72)cm]，而剖宫产组子宫的宫腔纵径[(5.17±0.83)cm]大于自然分娩组[(4.53±0.77 )cm](均P<0.05)；而两组的宫颈长径测量数值比较无统计学意义(P>0.05)。结论剖宫产后子宫的狭长形态宫腔和不规则宫腔形态改变明显多于自然分娩。三维超声成像能准确地反映剖宫产后的子宫腔形态变化特征，为临床提供直观的图文信息，并起到指导临床的作用。

剖宫产子宫；宫腔形态；冠状切面成像；三维超声

三维超声多种成像模式的应用优势已得到临床上的证实，尤其是对子宫冠状切面成像能够提供比二维图像更丰富的诊断信息，使其能为子宫腔形态和大小提供更为准确的信息。正常妇女子宫由于受到多种因素的影响，宫腔几何形状与尺寸有很大的差异。近年来，随着剖宫产手术的实施和术式多样化，手术的创伤使子宫的完整度和位置、形态、大小及常有不同程度改变，这无疑增加了对该人群实施宫腔手术和宫腔疾病治疗的难度。因此，本研究利用三维超声独特的冠状切面显像技术，分析剖宫产后子宫腔形态的声像特征，以期能为临床实施宫腔手术起到指导处理的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2013年3月1日至2013年6月30日，在本中心体检的已婚已育妇女278例，按分娩方式分为剖宫产组138例和自然分娩组140例，两组对象年龄20～45岁，平均(29±9.2)岁，组间年龄无明显差异；剖宫产术后和自然分娩时间为0.5～5年，均为一产次，经临床及超声检查排除子宫先天性发育不良和妇科疾患。

1.2 仪器和方法

1.2.1 仪器 采用美国GE Voluson E8 Expert彩色三维超声仪，频率3.5～5.0 MHZ的腹部探头、频率4.0～8.0 MHZ的腹部三维容积探头和频率5.0～9.0 MHZ阴道探头，后两者均兼有二维和三维的扫查功能。

1.2.2 超声检查方法 选择在月经的中后期进行检查，首先对子宫位置、大小、形态及双附件进行常规二维超声扫查，然后采用三维容积探头对子宫进行三维重建，调节立体取样容积，尽量使取样框能够包涵宫腔及宫颈全长，启动自动三维容积扫查，约2～8 s内完成，调节X、Y、Z轴选择最佳观察切面，观察子宫腔形态并测量腔内各径线值(如图1)，重建后的图像和测量数据存储在仪器硬盘上。这期间可根据图像成像效果选择经阴道或经腹的三维重建方式，三维成像模式选用表面成像(surface texture)显示。

1.2.3 测量方法 根据子宫腔的三维超声冠状切面图，参考杨再明等[1]对成人子宫内腔形态研究方法，测量子宫腔内各径线数值，如图1所示。

图1 子宫冠状切面测量示意图

宫腔横径AB：测量内膜腔的宽度，即两侧输卵管子宫内口的距离；

宫腔纵径CD：以子宫颈内口为顶点，测量顶点宫腔底部的距离；

宫颈长径CE：宫颈内口到宫颈外口之间的距离；

宫腔两侧边长AC、BC：以子宫颈内口为顶点，测量顶点到两侧输卵管子宫内口之间的距离。

1.3 判定标准 根据子宫声像图特征，观测宫腔纵横径及两侧边径线比例，并参考鲁红等[2]的分类方法，将子宫腔形态分为4种类型(如表1所示)，其中狭长三角形态定义为宫腔倒置三角形态未改变，宫腔纵横径比例≥2 ∶1；不规则形态包括子宫体整体形态改变、宫腔的倒置三角形态改变、宫腔两侧边比例失常等情况。

表1 宫腔形态分类标准

1.4 统计学分析 采用SPSS 11.5软件数据进行处理分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计量资料用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 子宫三维冠状切面成像的分布形态特征 278例观察对象均获得满意的子宫三维超声成像，按照子宫腔三维声像图的形态特征分类，详见表2。研究结果显示：两组宫腔形态基本属于两侧对称的三角形范畴，宫腔纵径略长于横径，可伴或不伴有两侧边向内凹陷的分布形态(如图2、图3)，而宫腔形态改变主要是宫腔的纵横径及两侧边比例失常而产生的狭长三角形态和不规则形态。两组子宫的狭长三角形态(如图4)和不规则形态(如图5)所占比例有明显差别，剖宫产组子宫的狭长三角形态和不规则形态共有45例占32.6%，而自然分娩组子宫的狭长三角形态和不规则形态共有10例占7.1%；两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组宫腔形态的三维成像情况 [n(%)]

图2 正常子宫腔的倒置等腰三角形态

图3 正常子宫腔宫腔内径测量

图4 狭长宫腔，宫腔纵横径比例>2 ∶1

图5 子宫腔倒置等腰三角形态改变

2.2 子宫腔各径线的测量情况 根据子宫腔的三维超声冠状切面图，测量两组子宫腔横径、纵径及宫颈管长度，测量结果详见表3。剖宫产组的子宫腔横径明显小于自然分娩组；而剖宫产组子宫的宫腔纵径大于自然分娩组，两组宫腔的纵、横径比较有显著性差异(P<0.05)；而两组宫颈长径比较差异无统计学意义(P>0.05)。因宫腔两侧边多数并非直线，而是弧形凸向宫腔，因此未做测量统计。

表3 两组宫腔各径线的测量情况 (cm，x±s)

3 讨 论

3.1 临床价值 当前，临床行宫腔操作时常用子宫纵径大小来判断子宫体的形态大小，但大量研究表明，这种方法是片面的。子宫腔做为一个立体形态，单凭子宫纵径来判断子宫体的大小是不客观的，宫腔形态可随子宫纵轴倾屈度的改变而改变，应结合宫腔横径及其他径线做综合评价。特别是剖宫产术后的子宫，由于受到子宫手术的影响，造成原有的子宫形态、大小及完整度发生了改变。因此，有必要对剖宫产后子宫形态做出客观的分析。三维超声能在二维的基础上获取最能体现子宫腔内部形态的C平面(冠状面)的回声信息，为准确诊断子宫腔形态提供了必要的条件。子宫冠状切面三维超声成像在整体上能直观显示宫底外部轮廓、宫腔内部结构及宫颈管的形态结构，而且可以直接在三维成像的基础上进行子宫腔内各径线的测量。此外，其不受外力的影响，对子宫没有外界刺激，能够客观反映宫腔生理状态，所测的数值也较为可靠，这使得评估各种子宫腔形态异常及分型有一个客观的量化标准。本研究中的278例观察对象均获得满意的子宫腔冠状切面三维成像。有报道[3]三维超声判断子宫腔形态的敏感性与特异性均高达100%，与传统的子宫输卵管X线造影术相当。因此，子宫冠状切面的三维超声成像使原需临床医生凭经验去判断的宫腔形态成为了信息丰富的图像，对诊断剖宫产后子宫腔形态特征具有较高的临床价值。

3.2 子宫腔形态的三维成像分析 长期以来，临床上总是将子宫体腔设想为形态规则的等腰三角形态。本研究结果显示，大多数自然分娩妇女的宫腔形态是属于两侧对称的等腰三角形范畴，宫腔纵径略长于横径，可伴或不伴有两侧边向内凹陷的分布形态，占91.4%；但剖宫产组有近1/3的子宫腔形态出现明显改变，主要原因是宫腔的纵横径及两侧边比例失常，从而导致了宫腔的狭长三角形态和不规则形态，剖宫产组的宫腔形态改变所占的比例明显多于自然分娩组。吕少仪[4]研究认为宫腔形态可因各种因素的影响而发生变化。对此，笔者认为，宫腔形态的分布特征与妇女的年龄、孕产次、分娩方式以及子宫疾病等有密切关系。剖宫产后子宫由于受到手术创伤及术后恢复状况等因素的影响，使得术后部分子宫与腹壁粘连增加，受粘连牵拉力的作用，子宫位置和宫腔形态发生明显改变。另外，手术后切口愈合不良、切口处宫体与腹壁粘连、子宫瘢痕形成等情况，甚至出现的子宫切口处假腔形成、极度倾屈位子宫和宫颈拉长等现象，都可能是导致狭长形态宫腔和不规则形态宫腔增加的主要原因。何仲卿等[5]报道剖宫产术后子宫与腹壁粘连比例明显增加；钱扬学等[6]报告显示，子宫与腹壁的粘连率约30%。本研究中，剖宫产组的子宫腔横径明显小于自然分娩组，而剖宫产组子宫的宫腔纵径大于自然分娩组。卞琳[7]认为，剖宫产术后多使子宫腔的倒置三角形态变得狭长，宫腔纵轴多>8.5 cm，而横径常缩小。这与本研究结果基本一致。剖宫产后由于宫腔纵轴变长，容易给临床上造成大宫腔的假象，增加了临床上对宫腔手术的难度。而在本研究中，自然分娩组有10例狭长形态和不规则宫腔。笔者认为，自然分娩的子宫虽然不存在由于盆腔手术而导致的以上情况，但由于部分妇女曾有过盆腔炎病史和多次人流史，这同样可能会导致盆腔脏器粘连和宫腔形态改变。

3.3 子宫三维成像的时机选择及方法 子宫三维成像的时机最好选择在月经中后期进行。此时子宫内膜具有一定厚度和回声亮度，与低回声肌层形成良好对比，成像后宫腔各结构层次均较清晰，能够完整显示整个宫腔及内膜形态，这与应伟雯等[8]研究结论一致。此外，由于三维图像受取图角度的影响会产生伪像，因此需多次采集图像，调整好观察角度，并结合二维图像做综合对比分析，才能得到更准确的结果。对于部分剖宫产后子宫体较为狭长的病例，在经阴道三维成像时，常因声束穿透力不足而造成图像的远场显示不清，此时用手法推压使子宫复位，容易导致原有的宫腔形态发生改变，对此可改用经腹三维超声成像。本研究中的所有观察对象均能取得满意的图像。

综上所述，剖宫产后的子宫腔形态改变明显多于自然分娩，狭长形态宫腔和不规则宫腔形态改变是剖宫产术后常见的并发症。采用三维超声冠状切面成像能准确、客观的反映剖宫产后的子宫腔形态变化特征，为临床了解该人群的宫腔形态提供直观图文信息，并对指导临床处理宫腔手术有较大的意义，如在放置宫内节育器、人工流产术及宫腔疾病治疗等方面，值得推广应用。

[1] 杨再明,姜文跃,韦溶澄,等.成人子宫内腔形态观测研究[J].生殖与避孕,1987,7(1):57-60.

[2] 鲁 红,应伟雯,黄丽丽,等.子宫腔形态的三维超声观察[J].中华超声影像学杂志,2005,14(1):33-34.

[3] 李治安.临床超声影像学[M].北京:人民卫生出版社,2003:1490-1491.

[4] 吕少仪.重庆地区正常育龄妇女宫腔形态大小的研究[J].重庆医药,1984,13(5):3.

[5] 何仲卿,Stark.剖宫产术后输卵管结扎术896例临床观察[J].中国计划生育学杂志,2007,15(3):169-171.

[6] 钱杨学,伍栋材.剖宫产术后放置吉妮固定式宫内节育器150例临床观察[J].中国医师杂志,2007,11(9):1523.

[7] 卞 琳.剖宫产术后放置GeneFiex、Tcu220C及活性165宫内节育器的临床效果比较[J].中国计划生育学杂志,2008,9(3):561-562.

[8] 应伟雯,鲁 红,宋伊丽,等.子宫的三维超声成像[J].中华超声影像学杂志,2001,10(4):233-234.

Three-dimensionalultrasoundimagingfeatureanditsclinicalsignificanceofuterinecavityformsaftercesarean

WUXiaobin,LIANGXiao,XIAOJingya.

(DepartmentofUltrasound,theFamilyPlanningServiceCenterofLonggangDistrict,Shenzhen518172,Guangdong,China)

ObjectiveTo explore the three-dimensional ultrasound imaging feature and its clinical significance of uterine cavity forms after cesarean.MethodsTwo hundreds and seventy-eight women were divided into two groups according to their delivery types: caesarean section group or natural childbirth group.Their endometrial cavity shape was observed, and intrauterine diameters were measured by using good coronal three-dimensional ultrasound imaging. Comparison between the two groups was made.ResultsThere was significantly different percentage between the two groups of objects morphological changes: 45 cases of the uterine cavity of cesarean section group were of narrow triangular shape or irregular shape uterus, accounting for 32.6%, while only 10 cases in natural childbirth group, accounting for 7.1%. Cesarean group uterine cavity diameter (2.78±0.56 cm) was significantly less than the natural delivery group (3.07±0.72cm), and cesarean section group uterine cavity longitudinal diameter (5.17±0.83cm) was greater than the natural delivery group (4.53±0.77 cm), (allP<0.05). Difference in the cervix diameter between the two groups was not statistically significant (P>0.05).ConclusionsThe long, narrow shape of the uterus and irregular uterine morphological changes after cesarean are significantly more than after natural childbirth. Dimensional ultrasound imaging can accurately reflect the characteristics of uterine cavity morphological changes after cesarean, provide graphic information for clinical use, and guide clinical practice.

Cesarean section uterine; Uterine shape; Coronal section image; Three-dimensional ultrasonography

广东省人口计生委科研资助项目(编号：2012223)

吴晓彬(1976～)，男，本科，副主任医师，研究方向：妇产科超声诊断。

R 719.8；R 445.1

A

1673-6575(2014)01-0011-04

10.11864/j.issn.1673.2014.01.04

2013-11-15

2014-01-06)