静脉注射和关节腔内注射氨甲环酸对单髁置换术后失血影响的比较

宗燕茹

( 河南省洛阳正骨医院—河南省骨科医院 ， 河南 洛阳 471000 )

膝关节单髁置换术(Unicompartmental Knee Arthroplasty，UKA)作为一种治疗膝关节疾病的技术，临床应用已经有30年的历史，并且取得了非常好的治疗效果，和全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty，TKA)对比，具有手术创伤小，利于患者术后早期下地活动，缩短住院周期、加速患者康复、患者满意度高等优点[1]。但是临床实践中，如何才能控制手术创伤所引起的术中及术后的出血，进而减少相关并发症的发生，仍然值得我们深入探讨和研究。单髁置换术引起出血主要基于2个因素：(1)外科创伤引起的纤溶反应；(2)手术期间，止血带的应用引起局部缺血和缺氧，导致微循环障碍和各种有害代谢产物的积累。止血带释放后在肢体远端易发生缺血再灌注损伤，活化的中性粒细胞聚集等一系列炎症反应，导致组织纤溶酶原激活剂释放后损伤血管内皮细胞，进一步增加了纤溶反应[2]。研究证实，氨甲环酸可以通过抑制纤维蛋白分解发挥止血作用[3]。在这项研究中，我们旨在探讨关节腔内注射和静脉滴注氨甲环酸对单髁置换术失血的影响，详细报告如下。

临床资料

1 一般资料：本研究实施前，通过了医院伦理委员的审核，所有参加本研究的患者均签署知情同意书，选择2016年8月-2019年8月在河南省洛阳正骨医院接受单髁置换术治疗的患者90例，根据治疗方法的不同分为观察组和对照组，每组45例。在观察组中，男性24例，女性21例，年龄45-74岁，平均年龄(59.4±4.4)岁；对照组中男26例，女19例，年龄46-75岁，平均年龄(59.5±4.5)岁。选取的90例患者均诊断明确且符合UKA的手术指征，排除手术及用药禁忌。2组患者之间的一般信息和身体状况无统计学差异(P>0.05)。

2 治疗方法：2组患者接受单髁置换术治疗，并由同一位外科医生按照以下手术步骤进行手术：患者麻醉方式均采用腰硬联合麻醉联合股神经阻滞，体位均采用平卧位，手术时术肢均使用气压止血带(45mmHg)，术肢置于特定外展架上。术肢常规使用碘伏消毒3遍，贴3M抗菌护皮膜，取髌骨内侧纵行切口长约12cm，依次切开皮肤、皮下组织及关节囊，咬除关节边缘增生骨赘，清除增生滑膜组织，去除内侧残余半月板。首先给予胫骨平台内侧关节面截骨，找到胫骨结节中内1/3点和第1、2跖骨间中点，根据两点连线确定旋转对线，通过试模测量内侧平台大小，选择对应合适假体；然后以髁间前内上为股骨开髓点，行股骨开髓，安装截骨板后行股骨远端截骨，安装试模，测量伸直间隙和屈曲间隙，屈伸间隙平衡后行平台中央截骨，制作平台裂隙。1次性脉冲枪冲洗创面，并用干纱布擦拭干截骨平面，安装合适的内侧胫骨平台假体和股骨内侧髁假体，充分打实，去除多余骨水泥，安装对应型号的垫片。测试膝关节屈曲和伸直活动度，测试关节稳定性及内侧副韧带张力。1次性脉冲枪充分冲洗关节腔，放置1次性高负压引流管，逐层缝合切口。观察组在切口缝合后，止血带松开前，通过引流管向关节腔注射氨甲环酸20ml，然后关闭引流管4小时；对照组静脉滴注氨甲环酸，10mg/kg，在麻醉诱导期间使用，最大剂量<1.0g。氨甲环酸注射液规格：福州海王福制药有限公司，H20059504，5ml：0.5g×5支。

3 观察指标及评价标准：观察2组的术后48小时引流量、隐性失血量、总失血量；凝血功能，其中凝血功能包括凝血酶原时间(Prothrombin Time，PT)，活化部分凝血活酶时间(Activated Partial Thromboplastin Time，APTT)和D-二聚体；术后7天对患者的下肢进行彩色多普勒超声检查，观察2组术后深静脉血栓(Deep Venous Thrombosis，DVT)的发生情况。

5 结果

5.1 2组术后24小时和48小时的总引流量与比较：术后24小时和48小时，观察组的引流量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组引流量比较

5.2 2组凝血功能比较：术后，2组之间的凝血功能无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2 2组之间凝血功能比较

5.3 2组深静脉血栓形成率的比较：术后，2组之间深静脉血栓(DVT)发生率无差异(P> 0.05)，见表3。

表3 2组之间DVT发生率比较(n，%)

讨 论

UKA伴有滑膜切除术，截骨术和股骨开髓术，这将引起术后并发症，如广泛而持续的失血。使用止血带会导致下肢的缺血和再灌注损伤，从而导致组织纤溶酶原激活物(TPA)在血液内皮中释放，促进纤溶反应并最终增加出血量。应认真对待这些不良反应，并在临床治疗中根据出血原因采取积极措施[4]。

在这项研究中，我们比较了静脉注射和关节腔内注射氨甲环酸对单髁置换术失血的影响，发现观察组的术后引流量，隐性失血量和总失血量明显低于对照组。在深静脉血栓(DVT)发生率以及凝血功能(PT，APTT，INR)改变方面无统计学差异。表明单髁置换术中氨甲环酸的关节腔内注射可有效减少出血量，可能是因为静脉滴注氨甲环酸后，只有少量的药物到达出血部位，同时静脉注射氨甲环酸半衰期为1.9小时，6小时后药物浓度会降低到小于最小值，从而大大降低其止血功能。而关节腔内注射避免了全身用药后药物迅速被代谢降解及局部药物浓度不理想，且能够确保药物直接作用于切口周边，并长时间保持局部较高药物浓度，有效发挥止血效果，同时术后临时加闭引流管4小时可使氨甲环酸于关节腔中形成填充效应，增加局部压力，产生压迫止血作用，并提高关节腔内局部血药浓度，有助于减少隐性失血量，使氨甲环酸更充分发挥其抗纤维蛋白溶解功能，具有更明显的止血作用，并在预防血管通透性增强，变态反应和炎性反应中起作用[5]。由于客观条件和研究水平等局限性，2组的长期疗效有待临床实践进一步验证。

综上所述，氨甲环酸关节腔内注射对UKA手术具有明显的止血作用，并能降低深静脉血栓的发生率，在改善患者预后方面有一定的临床价值。