十二指肠镜逆行胰胆管造影术后发生主要并发症的影响因素分析

马镇坚，王小忠，许选，郭燕环，陈雍

经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是目前微创诊断与治疗胆胰疾病的主要手段之一，如胆道梗阻、胆总管结石及急慢性胰腺炎等［1］。随着器械设备的更新及内镜医生操作技术的不断进步，ERCP成功率也在逐年提高，但是这一侵入性的操作的术后并发症也在不同程度地增加，如胰腺炎、胆道感染、出血及穿孔等［2］。术后并发症不仅会影响患者的预后，还会造成患者的痛苦与经济负担［3］。因此，临床也越来越重视ERCP的术后并发症预防与治疗［4］。本研究通过回顾性分析ERCP术后患者临床资料，探讨ERCP术后主要并发症的发生情况及其相关因素，为临床ERCP的应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2014年5月至2020年12月收治的应用ERCP治疗的1000例患者的临床资料。其中，男性578例，女性422例；年龄19～75岁，平均年龄（56.52±4.21）岁。纳入标准：①患者病症符合ERCP适应症；②临床资料完整；③明确或高度怀疑肝胆胰系统疾病；④年龄＞18岁。排除标准：①患者存在胆道感染或胰腺炎；②存在凝血功能障碍或发热；③患有心脑血管疾病或心肺功能异常。患者病情种类分类：胆管结石392例，胆管良性狭窄166例，慢性胰腺炎146例，胆源性胰腺炎98例，奥迪括约肌功能障碍（sphincter of Oddi dysfunction，SOD）44例，恶性肿瘤96例，其他58例。本研究得到我院医学伦理委员会的批准后实施。所有患者均知情同意本研究并签署知情同意书。

1.2 ERCP方法

所有患者行ERCP术前常规检查，常规用镇静、镇痛、解痉药物，常规禁食禁水8 h。选择有经验的医生进行手术操作；术中常规心电监护、吸氧和吸痰等口腔护理。造影剂选用泛影葡胺。内窥镜进入时需要密切注意乳头开口位置，沿胆管走行方向（胆管插管）或垂直管壁方向插管（胰管插管）。成功后缓慢注入适量造影剂，进行观察与诊断。ERCP操作分为诊断性与治疗性，需要结合其他临床及影像资料得出诊断并选择进一步治疗。术后所有患者常规禁食及卧床休息，根据情况给与液体支持或抑酸药治疗。

1.3 观察指标

记录患者术前检查血常规、肝功能、淀粉酶及腹部超声等。ERCP操作过程中观察记录患者插管时间、手术方案，记录患者病症特点。术后观察记录患者并发症的种类与例数，主要包括：术后胰腺炎（postoperative pancreatitis，PEP）［5］：患者存在上腹痛或原有腹痛加重，血淀粉酶≥正常3倍超过24 h。胆道感染［6］：患者术后体温大于38℃，存在发热、寒战等症状，辅助学检查提示白细胞及中性粒细胞升高（不包括术前有胆道感染者）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行数据分析，计数资料以率来表示，组间差异比较采用卡方检验；符合正态分布且方差齐性的计量资料用均数±标准差表示，组间差异比较采用独立样本t检验。使用多因素Logistic回归分析术后并发症发生的影响因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ERCP术后并发症发生情况

1000例患者中，ERCP操作总成功率为97.4%（974／1000），其中诊断性ERCP 168例，治疗性ERCP 832例。共出现并发症118例（11.8%），主要为PEP 54例（45.76%）和胆道感染51例（43.22%），其余13例并发症包括上消化道出血8例（6.78%），穿孔5例（4.24%）。有110例（11.0%）患者出现一过性高淀粉酶血症（淀粉酶增高，但无腹痛）。

2.2 ERCP后PEP发生的影响因素分析

单因素分析结果表明，既往有ERCP史、SOD病史、胆胰腺恶性肿瘤、置胆管支架、置胰管支架、导丝进入胰管、ERCP时间、术前胆红素升高、胆胰管汇流异常以及抗生素预防与PEP发生有关（P＜0.05）。见表1。以单因素结果中有统计学意义的变量，包括既往ERCP史（1＝有，0＝无）、SOD病史（1＝有，0＝无）、胆胰腺恶性肿瘤（1＝有，0＝无）、置胰管支架（1＝有，0＝无）、置胆管支架（1＝有，0＝无）、导丝进入胰管（1＝有，0＝无）、ERCP时间（1＝≥60 min，0＝＜60 min）、术前胆红素升高（1＝有，0＝无）、胆胰管汇流异常（1＝有，0＝无）以及抗生素预防（1＝有，0＝无）为自变量，以PEP是否发生为因变量（1＝是，0＝否），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，SOD病史、胆胰腺恶性肿瘤、导丝进入胰管及ERCP时间≥60 min均是术后PEP的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表1 ERCP术后PEP发生的单因素分析［n（%）］

表2 ERCP术后PEP发生的多因素Logistic回归分析

2.3 ERCP术后胆道感染发生的影响因素分析

单因素分析显示，ERCP术后并发胆道感染与SOD病史、胆管结石、胆胰腺恶性肿瘤、既往ERCP史、胆胰管汇流异常、术前胆红素水平、抗生素预防、置胆管支架、置胰管支架及ERCP时间有关（P＜0.05）。见表3。以单因素结果中有统计学意义的变量，包括既往ERCP史（1＝有，0＝无）、SOD病史（1＝有，0＝无）、胆管结石（1＝有，0＝无）、胆胰腺恶性肿瘤（1＝有，0＝无）、置胰管支架（1＝有，0＝无）、置胆管支架（1＝有，0＝无）、ERCP时间（1＝≥60 min，0＝＜60 min）、术前胆红素升高（1＝有，0＝无）、胆胰管汇流异常（1＝有，0＝无）以及抗生素预防（1＝有，0＝无）为自变量，以是否并发胆道感染为因变量（1＝是，0＝否），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，胆胰腺恶性肿瘤及既往ERCP史为其发生的独立危险因素（P＜0.05），抗生素预防为独立保护因素（P＜0.05），见表4。

表3 ERCP术后胆道感染的单因素分析

表4 ERCP术后胆道感染发生的多因素Logistic回归分析

2.4 ERCP术后其他并发症及转归

8例患者出现ERCP术后出血，其中乳头切开出血48例，均为恶性肿瘤患者，且年龄大（≥60岁），胆道取石时乳头撕裂出血3例，乳头癌活检出血1例。5例患者出现ERCP术后穿孔，3例因胆管狭窄行球囊扩张术，2例为乳头切缘穿孔（憩室旁乳头）。经使用抗生素、持续胃肠减压等内科保守治疗，均治愈出院。

3 讨论

临床中，ERCP技术日益成熟，并已成为临床广泛应用的微创介入技术，是目前诊断及治疗胆胰系统疾病的重要方法。其主要是将十二指肠镜经口插入十二指肠降部，经十二指肠乳头导入专用器械进入胆管或者胰管内在X线透视下注射造影剂造影、导入子内镜／超声探头观察、进行脱落细胞／组织收集等操作，完成诊断并进行相应的治疗［7－8］。此外，ERCP技术能够对乳头病变进行检测，并在实施过程中进行组织病理活检［9－10］。对于一些胆管疾病如胆管结石、胆管狭窄，在ERCP内镜下可以进行相应治疗［11－12］。Robertsthomson I C曾详细报道过ERCP这项技术［13］，1974年日本学者Kawai及德国Classen教授等相继报道了内镜下十二指肠乳头括约肌切开术用于治疗胆总管结石［14，15］。80年代末传入我国并在国内少数大医院开展，随着科技的进步，利用内镜技术已经可以进行多种手段的操作，ERCP技术也被誉为“二十世纪微创外科的典范”［16］。

尽管ERCP的诊治效果已得到了很好的证实，但ERCP操作仍具有一定的难度，并发症的发生也日渐受到重视，如PEP、感染、出血及穿孔等［17］，据报道其发病率为5%～40%［18］。除了常见与手术部位相关并发症，还报道过心肺并发症、肝脓肿及门静脉栓塞等［19］。在采用ERCP进行治疗的过程中也可能发生并发症，主要是置入导丝或支架会对周围器官产生一定的损伤［20］。因此，识别影响ERCP后主要并发症发生的影响因素并采取措施及时干预以降低并发症的发生风险，具有重要的临床意义。

术后PEP作为ERCP最常见的并发症之一，有文献报道其发病率为1%～10%，对于高危患者可达30%［21］。本研究中结果显示，1000例患者ERCP术后共有54例发生了PEP，其发生率为5.4%，与上述报道结果相符。单因素分析结果显示，既往有ERCP史、SOD病史、胆胰腺恶性肿瘤、置胆管支架、置胰管支架、导丝进入胰管、ERCP时间、术前胆红素升高、胆胰管汇流异常以及抗生素预防与PEP发生有关。多因素Logistic回归分析结果显示，SOD病史、胆胰腺恶性肿瘤、导丝进入胰管及ERCP时间≥60 min均是术后PEP的独立危险因素。以往相关研究已经证实，患者的个体症状是ERCP术后PEP发生的主要危险因素，既往有ERCP手术史会损伤乳头及胰管括约肌，SOD病史患者乳头括约肌痉挛风险增加，这些因素都会导致PEP发生风险增加［22］。胆胰腺恶性肿瘤侵犯周围组织，增加插管的难度［23］。而术前胆红素水平与胆管扩张相关，胆管无扩张时操作相对困难，导丝进入胰管会造成胰管水肿，都会诱发PEP［24］。

ERCP术后胆道感染包括胆管炎及胆囊炎，本研究中1000例患者ERCP术后共51例并发胆道感染，其总发生率为5.1%，其发生主要与SOD病史、胆管结石、胆胰腺恶性肿瘤、既往ERCP史、胆胰管汇流异常、术前胆红素水平、抗生素预防、置胆管支架、胰管支架及ERCP时间有关。多因素Logistic回归分析发现，胆胰腺恶性肿瘤及既往ERCP史为术后胆道感染发生的独立危险因素，而抗生素预防为独立保护因素。这可能是因为，胆管感染一般通过血行途径、经乳头逆行及内镜器械发生［2］，胆胰腺恶性肿瘤患者抵抗力下降，增加感染的风险。而肿瘤组织及既往ERCP史影响胆道解剖位置，增加插管难度，导致感染风险增加。此外，胆管引流不畅或失败，造影剂胆囊充盈过度、器械消毒不严等均会增加ERCP术后胆道感染的风险［25］。预防性使用抗生素可以降低ERCP术后并发症的发生，但使用过程中要合理使用抗生素，避免患者细菌耐药率的增加。

本研究中有8例患者出现ERCP术后上消化道出血，其中乳头切开出血4例，均为恶性肿瘤患者，且年龄大（≥60岁），胆道取石时乳头撕裂出血3例，乳头癌活检出血1例。这是因为恶性肿瘤组织血运丰富，动静脉解剖位置多走行异常，手术过程中极易出现出血。此外，十二指肠乳头部动脉走行异常及手术过程中操作不当均会引起术后出血。5例患者出现ERCP术后穿孔，3例因胆管狭窄行球囊扩张术，2例为乳头切缘穿孔（憩室旁乳头）。这与患者的基础病症的严重程度密切相关。但对上述患者使用抗生素、持续胃肠减压等内科保守治疗，均治愈出院。因此对于这类患者，手术操作动作要轻柔，严格掌握切开方向及长度；对乳头旁憩室患者要正确判断胆管实际走向，并把握切开方向。

综上所述，ERCP后主要并发症的发生与多种因素相关，应引起临床重视并早期预防以减少并发症的发生。