蓝激光内镜联动成像联合京都胃炎分类构建全科医生消化亚专长培训模式

黄俊，薛兰凤，曾阳，吴军，乔伟光，陈羽

幽门螺杆菌感（Helicobacter pylori，H.pylori）染是中国感染率较高的一种慢性疾病，目前平均感染率已经达到56%［1－2］，且近年来其感染率仍在不断升高。居住环境拥挤、人口密度较大或卫生环境较差都可增加环境中H.pylori的感染风险，研究表明［3］：中国不同地区H.pylori感染的情况存在着明显的差异，华西地区＞华东地区＞华南地区＞华北地区，广东省H.pylori感染率最低，约为42%，西藏地区H.pylori感染率最高，乡村基层区域H.pylori感染率较沿海发达城市高。这表明在我国防治H.pylori感染的任务重心应该放在基层。

对于H.pylori的诊断，主要依靠无创的13C／14C-尿素呼气试验、血清抗体及粪便抗原检测等或有创的内镜下快速尿素酶检测、胃黏膜组织切片染色镜检等［4－5］。日本京都会议上提出行影像增强内镜时可凭经验（适当培训后）检测有无萎缩黏膜和肠化生的发生［6－8］，依据内镜下黏膜表现变化能一定程度判断H.pylori感染状态［9－10］。我国也有相关研究报道［11－12］，有经验的医师依据内镜下黏膜表现来判断H.pylori感染状态也有较高的敏感度与特异度。此外，也有研究显示蓝激光内镜LCI观察模式较白光模式可明显提高H.pylori感染相关性胃炎的诊断率［13－15］。

目前，中国城乡医疗资源呈现明显分配不均衡的态势，落后的乡村基层医院缺乏足够的有经验的专科医生及相关医疗设备，使得真正需要完善H.pylori诊断的地区往往缺乏有效的诊治管理模式。我国基层消化专科医师严重不足，导致了基层消化内镜诊疗水平不高。指望于传统的消化内镜专科医师培养模式以补足巨大的缺口显然是不可行的，党的十九大报告指出，要加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设［16］，未来有望借助快速增长的全科医生队伍以补足基层庞大的专科医师缺口。

对于全科医师的培训培养，目前我国仍处于初步探索阶段，基于我国人口基数巨大、医疗资源严重匮乏的国情，完全照搬澳大利亚与美国的培养模式显然是不可行的［17－19］。我国有相关研究提出，实行亚专长全科医师培养可以连接初级-二级医疗保健的空缺，保证医疗服务的连续性供给［20－21］。

本研究旨在联合蓝激光内镜联动成像与京都胃炎分类构建一个全科医生消化亚专长培训模式，为提高基层消化诊疗水平提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 招募对象 2020年10月1日至2020年11月31日，招募学员及讲师：①全科医生，在县域基层医院、社区医院工作的全科医生；②初级消化内科医生，初级职称的消化内科专科医生；③消化内镜专家，经验丰富的知名消化内镜领域专家。

1.1.2 相关标准 全科医生招募纳入标准：①在基层医院或社区医院工作的全科医生；②能按照培训的要求按时认真完成课前预习、完成完整一系列培训及测试等；③具备一定消化内科临床诊疗经验，未有消化内镜操作诊疗经验。全科医生招募排除标准：①已有多年消化内镜诊疗经验；②未能完成培训及测试；③未认真完成问卷测试，答卷时间过短，答卷答案选项单一重复。

1.2 方法

1.2.1 问卷设计 回顾性收集2019年1月至2020年10月经南方医科大学第七附属医院消化医学中心行胃镜检查并行13C-尿素呼气试验的受检者共71例，其中使用普通白光模式下拍摄内镜图片的病例34例，使用蓝激光联动成像模式拍摄的内镜图片37例，组成问卷测试1，见表1。使用问卷测试1对专家组成员进行测试，得出结果进行多因素分析后，将分析后结果（见多因素分析结果表4）组成作为培训学员的问卷测试2（随机从37例LCI病例和34例WLI病例中各抽取5例），见表2。

表1 专家组依据京都胃镜分类不同胃镜下黏膜表现判断H.pylori感染状态的问卷调查

表2 学员依据京都胃镜分类不同胃镜下黏膜表现判断H.pylori感染状态的问卷调查

1.2.2 观察方法 对全部受检者进行的H.pylori诊断方法为13C-尿素呼气试验，结果阳性者判定存在H.pylori感染；结果阴性者判定不存在H.pylori感染。全部胃镜受检者由2名经验丰富的内镜医师（从事消化内镜工作超过5年）进行内镜（GIF-H290，Olympus公司，日本，EG-L590ZW，Fujifilm公司，日本）下观察并对内镜下各部位（食管、贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦、幽门、十二指肠）黏膜表现进行记录［22］。

1.2.3 培训设计 对全科医学学员和初级消化内科医生同时开展培训招募，在进行京都胃炎分类学习培训前，使用问卷测试2（随机从37例LCI病例和34例WLI病例中各抽取5例，病例题目中除性别、年龄外未出现任何有关患者信息）对全部学员进行考核，记录考核分数，不公布考核正确答案及考核成绩。由知名专家组进行培训授课，讲解京都胃炎分类及各种胃镜下黏膜表现特征，在完成了完整的一系列培训学习后，再次使用问卷测试2（随机从37例LCI病例和34例WLI病例中各抽取5例，以消除记忆效力的影响）对全部学员进行考核，记录考核分数，见流程图1。

图1 入组学员培训流程图 GP general practitioners，全科医生；SG standard gastroenterologist，标准消化内科医生；WLI white light imaging，白光内镜图像；LCI linked color imaging，蓝激光联动成像内镜

1.3 统计

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计数资料以%表示，计数资料的比较使用χ2检验，计量资料采用表示，计量资料比较采用独立样本t检验、配对样本t检验。P＜0.05（双侧）为差异具有统计学意义。对专家判断的各项胃镜下黏膜表现结果经单因素Logistic回归分析后（P＜0.20）再进行多因素Logistic回归分析，多因素Logistic回归分析采用的Forward Stepwise，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入全科医生29例，其中，男12例，女17例，男女比例0.41∶0.59，平均年龄为（30.48±7.438）岁，平均工作时间为（5.97±7.423）年；纳入初级消化内科医生5例，其中，男1例，女4例，男女比例0.20∶0.80，平均年龄为（30.60±3.362）岁，平均工作时间为（1.703±3.808）年。

2.2 专家组依据京都胃炎分类对不同H.pylori感染状态下胃镜下黏膜表现差异分析

2.2.1 单因素分析 专家组依据京都胃炎分类对不同H.pylori感染状态进行判断，专家组判断H.pylori阳性与判断H.pylori阴性相比，在京都胃炎分类的各种胃镜下黏膜表现中，黏膜萎缩、血痂、黏膜肿胀、白浊黏液、排列规则的集合静脉（regular arrangement of collecting venules，RAC）有统计学差异（P＜0.05），见表3。

表3 专家组依据京都胃炎分类胃镜下黏膜表现差异判断不同H.pylori感染状态单因素Logistic分析

2.2.2 多因素分析 将单因素分析中P＜0.20的变量（黏膜萎缩、血痂、肠上皮化生、黏膜肿胀、白浊黏液、RAC）纳入作为自变量，专家组判断H.pylori感染与否纳入作为因变量，进行多因素Logistic回归分析显示，京都胃炎中各项胃镜下黏膜表现对于专家组判断H.pylori感染与否有影响的有黏膜萎缩、血痂、黏膜肿胀、白浊黏液，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。这结果初步说明通过内镜下观察是否具有黏膜萎缩、血痂、黏膜肿胀、白浊黏液等表现对于判断是否存在H.pylori感染具有一定临床意义。

表4 专家组依据京都胃炎分类胃镜下黏膜表现差异判断不同H.pylori感染状态多因素Logistic分析

2.3 京都胃炎分类联合蓝激光联动成像的培训效果

经过学习培训后，全科医生的考核总分数有了明显提升（3.48±1.35 vs4.45±1.92，P＜0.05），具有统计学意义，见图2。并且，经过学习培训后，全科医生问卷考核的分数及完成问卷的时间（无论是WLI病例还是LCI病例）均与初级消化内科医生没有差异，见表5。这初步说明经过联合蓝激光内镜联动成像和京都胃炎分类对全科医学进行学习培训后，可明显提升全科医生的内镜下判断H.pylori感染状态的能力，初步达到初级消化内科医生水平。

表5 完成学习培训后，全科医生问卷考核分数及耗费时间与消化内科医生对比情况

图2 学习培训前后全科医生问卷考核总分对比情况.GP general practitioner，全科医生。*P-values＜0.05.

2.4 蓝激光联动成像对比普通白光对培训效果的影响

完成学习培训后，全科医生问卷考核WLI病例、LCI病例分数均有所提高，LCI病例问卷考核分数提升幅度较WLI病例问卷高，且LCI病例问卷学习培训前后分数差异具有统计学意义，WLI病例问卷学习培训前后分数差异无统计学意义（LCI：1.45±0.99 vs2.14±1.22，P＜0.05；WLI：2.04±0.87 vs2.31±1.22，P＝0.355），见图3。这初步说明LCI模式较WLI模式对于内镜下判断H.pylori感染状态更有优势，且LCI模式对于全科医生的培训更有效。

图3 全科医生学习培训前后LCI＆WLI病例问卷考核分数对比。*P-values＜0.05.

3 讨论

经过近30年的不断探索和实践，我国全科医生队伍建设取得了一定的进展，初步建立了以“5＋3”为主、“3＋2”为辅的全科医生培养模式，但我国仍面临严重缺乏合格全科医生的情况，对于规范化培训后全科医师的持续职业教育尚缺乏有效途径［20，23］。传统概念上的全科医生并不能完全满足基层医疗资源严重不足的缺口，探索全科医生亚专长培养模式，提升全科医生亚专长服务能力，培养“全有所专”的全科医生才是符合中国国情的方案［24－28］。

在本研究的结果中显示，可通过在内镜下综合不同胃黏膜表现变化，对是否存在H.pylori感染进行一定判断，这与国内外相关研究结果一致［24－28］。通过对全科医生进行有关京都胃炎分类的学习培训后，全科医生们对于H.pylori感染情况的判断准确性有了明显的提高。除此以外，对比在WLI模式下的图片，在LCI模式下的图片结合京都胃炎分类更有利于全科医生提高对内镜下H.pylori感染情况的诊断准确性，这也与国内外相关研究结果一致［13－15，29］。这结果初步说明了本研究联合蓝激光内镜联动成像与京都胃炎分类对全科医生进行消化亚专长培训可取得明显成效，可大大提高全科医生消化亚专长能力。此外，本研究结果也显示经过培训后的全科医生在内镜下诊断H.pylori感染的准确性与耗费时间与初级的消化内科医生无差异，已初步达到初级消化内科医生水平，这说明通过对全科医生进行一系列消化亚专长培训，有利于基层医院提高对H.pylori感染相关性疾病的诊断准确性，可提高基层消化诊疗水平，这也有利于更好地分配医疗资源。

目前，H.pylori与胃癌等一系列疾病的发生发展已被证明有明确关系，及时的发现并根治H.pylori有利于降低胃癌的发病率［1－2，5，28，30－31］。H.pylori胃炎是一种感染性疾病，由于中国的饮食习惯，容易导致H.pylori的相互传染，导致我国当前面临着如此高的H.pylori感染率。在未来，如果没有找到合适的方式，对感染人群进行及时的诊治，我国的H.pylori感染率只会有增无减。基于我国人口基数大、农村人口占比高、资源城乡分布不均衡、大型医院严重不足等国情［32］，对于H.pylori感染的诊治重点应该由城市大型三甲医院转移至乡镇基层医院。

在未来，有希望借助基层全科医生的力量，对基层的H.pylori感染情况进行更好的诊断、尽早的治疗，大大地节省医疗资源。但目前一方面基层医院的内窥镜设备普遍较落后，不具备高清放大染色内镜的设备，基层群众完善内镜检查意识薄弱，内镜检查的费用各地区也并不统一［33］，另一方面，基层消化专科医生严重不足，全科医生消化诊疗水平参差不齐，缺乏相关针对性培训，这将严重限制基层消化诊疗水平发展。通过对基层全科医生进行一系列消化亚专长培训，有助于提高基层消化诊疗水平，分担消化专科医生压力，更合理地分配医疗资源。目前，在本研究中，仍存在部分问题：①纳入的病例数量不足，病例中没有覆盖全部的京都胃炎分类中的各项胃黏膜表现［10，28，31］；②全科医生的依从性不高，缺乏规范的继续教育培训模式；③入组参与培训的样本量较少。如何解决这一系列问题，仍需要进一步探究。