胃低度恶性纤维黏液肉瘤1例

张婷，金甜，李秀清，张其德

胃内隆起性病变是常见的内镜下表现，病变特点及病理类型多种多样，常见如胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤、囊肿、炎性纤维性息肉、平滑肌瘤等。2020年9月我院消化内镜中心收治1例胃内隆起性病变，病理为低度恶性纤维黏液肉瘤（low-grade fibromyxoid sarcoma，LGFMS），为临床上罕见病，查阅文献，国内未见报道，现总结报道如下。

1 病例资料

患者黄某，男，53岁，因“上腹部反复胀满不适1年”入院，既往体健，否认其他疾病及用药史。查体全身软组织未见包块。入院后查血常规正常，肿瘤指标均在正常范围内；全腹部CT平扫＋增强示胃体小弯侧占位，考虑肿瘤性病变（图1）。白光胃镜示胃体小弯中部侧见一约3.5×3.0 cm不规则隆起，倒镜观察胃体部不规则隆起性病变，病变左侧呈SMT样改变，中央凹陷，病变右侧表面黏膜水肿，局部可见深凹型溃疡，覆白苔（图2）。小探头超声内镜示病灶处胃壁结构消失，呈不均质低回声改变，内部回声欠均匀，局灶囊性改变（图3）。于隆起表面溃疡处活检，病理示中度慢性非萎缩性胃炎，急性活动，局部见溃疡形成及腺体纤维组织增生。

图1 腹部CT平扫＋增强 胃体小弯侧不规则软组织密度影，截面大小约3.5 cm×1.9 cm，呈中等程度强化，与胃壁界限欠清 图2 白光胃镜检查 胃体中部小弯侧见一约3.5 cm×3.0 cm不规则隆起，倒镜观察病变左侧隆起呈SMT样改变，病灶中央凹陷，病变右侧表面黏膜水肿，局部可见深凹型溃疡，覆白苔 图3 小探头超声内镜检查 病灶处胃壁结构消失，呈不均质低回声改变，大小约3.3 cm×2.0 cm，内部回声欠均匀，局灶囊性改变

根据病变白光内镜及超声内镜表现，肿瘤部份腔外生长，需要全层切除，缝合难度因难，风险较大，建议患者选择外科手术治疗。遂行根治性近端胃大部切除术＋食管空肠Rouxen-Y＋残胃空肠吻合术（双通道）。近端胃切除标本病理示：①胃体小弯梭形细胞肿瘤，结合免疫组化标记，考虑为LGFMS，肿瘤大小4.5 cm×3 cm×1.8 cm，肿瘤组织累及胃壁全层，神经周可见肿瘤组织累及，未见明确脉管内瘤栓，上切端局部黏膜下见平滑肌瘤，最大径0.4 cm；②上切缘、下切缘未见肿瘤残留，网膜组织未见肿瘤累及；③小弯侧淋巴结15枚、大弯侧淋巴结4枚均未见转移性肿瘤。免疫组化示肿瘤细胞表达：CD34（局部＋），CD31（－），SMA（－），Desmin（－），DOG1（－），CD117（－），S-100（－），SOX10（－），β-Catenin（－），ALK（5A4）（－），EMA局部（弱＋），NF（－），CyclinD1（＋），p16（－），CDK4（＋），SDHB（＋），STAT6（－），CD10（－），Ki67（15%＋）（图4）。术后患者恢复良好。

图4 病理及免疫组化检查 A：HE染色交替性的黏液区和胶原纤维区域组成，瘤细胞为形态一致的纤维母细胞样的梭形细胞，伴有透明样玫瑰花结；B：MUC4阳性；C：CD34部分阳性；D：SMA阴性

2 讨论

LGFMS是一种少见的特殊类型的纤维肉瘤。Evans［1］于1987年首次报道并命名，年龄从3～78岁都有报道，但好发于年轻人，任何部位软组织都可能出现，常见的部位是下肢深部软组织，其次胸壁、腋窝、肩部、腹股沟区、臀部和颈部［2－4］，但来自胃肠道的病例非常罕见。胃LGFMS目前国外报道仅1例，此例为国内第1例。虽然LGFMS由梭形细胞组成，常表现出“良性”的形态学，但仍有一定的复发和／或转移率。有研究表明LFGMS复发率9%，转移率6%，死亡率2%［5］。Evans报告了33例LFGMS长期随访结果，其中21例（64%）在长达15年后复发，15例（45%）在长达45年后有转移［6］。因此LFGMS仍然具有恶性行为，且确诊多年后仍可发生转移，患者的随访期无明确界限，需要引起临床重视。

2.1 LGFMS的内镜下表现

目前共有8例胃肠道LFGMS报道，其中胃1例，小肠4例，结肠3例（表1）。年龄从21～71岁，男性3例，女性5例，病灶直径从4.5～14.5 cm，治疗均为外科手术，因随访年限有限，无法代表疾病整体转归。本病例为国内首次报道，我们也将继续随访观察。

表1 胃肠道LFGMS病例资料

与已报道胃体LGFMS病例相比，本病例发病部位相同；内镜下病灶形态形似，呈SMT样隆起，表面凹陷溃疡；超声内镜表现也相似，可见低回声团块影，内部回声欠均，局灶囊性改变。胃体LGFMS需要与常见的胃内其它隆起病变相鉴别：

（1）胃间质瘤：可发生于胃任何部位，病灶呈SMT样隆起，表面可出现凹陷溃疡，具有恶变潜能的胃间质瘤超声内镜特征：直径＞2 cm、分叶状或不规则边缘、相邻结构侵袭及密度不均等［12］。

（2）胃异位胰腺：胃窦部多见，亦可发生于胃体部，病灶呈脐样隆起，中央凹陷，超声胃镜现为病灶呈低回声，广基，不均质回声，边界不清，可累及黏膜下层（73%）、肌层（17%）、浆膜下层（10%），或三者均累及［13］。

（3）胃淋巴瘤：病灶多位于胃中1／3，超声内镜表现大体分为4型。①浅表扩散型，表现为胃壁第一、二层增厚并呈现出低回声改变；②弥漫性浸润型，临床上最常见且病变累及范围广，表现为胃壁弥漫性增厚，胃壁第二、三层低回声改变；③肿块型，病变处原有结构消失，胃壁可见低回声团块形成并向外突出；④混合型，同时表现出浅表扩散型和肿块型特点［14］。同时在超声内镜引导下针对性活检，必要时可行EMR／ESD等方法帮助其确诊。

（4）胃低分化癌：要与溃疡型低分化癌相鉴别，白光内镜下病灶周围皱襞中断僵硬，超声内镜表现病变处胃壁结构层次消失，呈不均质回声改变。

2.2 LGFMS的病理特点

LGFMS主要由交替性的黏液区和胶原纤维区域组成，瘤细胞为形态一致的纤维母细胞样的梭形细胞，核深染、椭圆形，异型性小，核分裂象少见；细胞呈束状漩涡状样排列，间质见分支状的小血管。基因研究显示：LGFMS有t（7；16）（q32-34；p11）的平衡异位，分子遗传学研究证实，UFS／CREB3L1、UFS／CREB3L2融合基因。免疫组化：瘤细胞部分表达MUC4，个别表达aSMA；不表达desmin、CD34、S100、CK等［15］。但因本病例病灶包含一部分平滑肌瘤成分，因此出现CD34部分阳性。如本病例进一步完善MUC4及基因检测，更有利于LFGMS的诊断，提高认识。

2.3 LGFMS的治疗

外科手术切除原发病灶是目前首选治疗方案，如果复发需要再次手术治疗。系统性放化疗作用有限，有研究表明系统性放化疗在延长生存中位时间、降低死亡率及复发率等方面无明显疗效，因此一些新型治疗方案值得进一步探究，如射频消融、冷冻治疗等。一些靶向药物的临床研究中也纳入LGFMS患者，但目前没有已发表的文献支持靶向药物对LGFMS的治疗有效［16］。根据目前病例研究中UFS／CREB3L1、UFS／CREB3L2融合基因的阳性表达，影响CREB3L1、CREB3L2表达通路的因素可能成为治疗LFGMS的新靶点。

综上所述，LGFMS是少见的软组织肿瘤，具有类似良性的组织学特点和复发转移潜能。本病例为国内首次报道，其内镜下表现及病理特征具有一定特异性，在临床中尤其要与其他胃内隆起病变相鉴别，提高对此类疾病的认识，外科手术治疗是目前LGFMS的首选，但临床上需要长期随访观察有无复发及转移，随访期限无上限。