胆道出血6例临床分析及文献复习

2021-10-12郝燕蒙王晓枫林栋雷曹金华王伟岸

世界华人消化杂志 2021年18期

王寰,郝燕蒙,杨爽,王晓枫,林栋雷,曹金华,李婷,王伟岸

王寰,郝燕蒙,杨爽,王晓枫,林栋雷,曹金华,李婷,王伟岸,解放军总医院第三医学中心消化内科北京市 100039.

0 引言

胆道出血是上消化道出血的少见病因,出血可源于在胆管、胆囊、胰腺及壶腹部任何部位.常表现为梗阻性黄疸、右上腹痛、显性或隐形消化道出血,临床上称为Quincke’s三联征,但仅22%-35%的病例表现为这种三联征.多数胆道出血出血量少,并多自发停止出血,大量出血表现为呕血或黑便,胆道出血有时为间歇性的,内镜检查往往找不到出血部位,容易延误诊断,错失治疗时机[1].因此及时的做出胆道出血的临床诊断,是胆道出血诊治成功的关键.本文总结我中心6例胆道出血诊治经验及结合文献进行分析,以提高胆道出血诊治水平.

1 材料和方法

1.1 材料对2014-09/2018-06解放军总医院第三医学中心消化内镜室明确诊断的胆道出血6例患者.6例胆道出血患者均为住院病人,其中男性4例,女性2例,26-68岁,平均年龄54.2岁.详见表1.本研究通过伦理委员会审查.

1.2 方法对明确诊断的胆道出血6例患者的一般资料、临床表现、实验室检查、内镜检查情况、治疗选择及治疗效果等情况进行分析;同时与国外资料进行比较.

统计学处理所有数据统计分析使用SPSS软件.

2 结果

2.1 临床表现 6例胆道出血患者有2例出现Quincke’s三联征;2例临床表现为梗阻性黄疸和消化道出血;1例表现为右上腹痛和消化道出血;1例表现为右上腹痛.6例胆道出血患者4例为黑便;1例呕血;1例无明显消化道表现,只是在内镜检查时发现胆道出血.详见表1.

2.2 病因与诊断 6例胆道出血患者2例为肿瘤病变,其中1例为胆管肿瘤,1例为转移性肝脏肿瘤;1例为胆囊结石;1例为胆囊假性动脉瘤;1例为肝移植术后,考虑动脉血管损伤,1例为胆道感染,考虑壶腹部肿瘤引起的胆道内感染.6例胆道出血患者从入院到明确诊断所需时间1-13 d,中位数为5.5 d.明确诊断所需内镜检查次数最多为4次,为3次胃镜和1次胶囊内镜.最少为1次胃镜.胆囊假性动脉瘤在诊断胆道出血过程最长,内镜检查次数最多,其血红蛋白及胆红素变化(图1).

图1 胆道出血血红蛋白及胆红素变化情况.

2.3 处理方法及效果 6例患者中2例外科胆囊切除手术治疗;1例内镜下治疗;1例血管介入治疗;2例内科保守治疗.5例治疗成功,1例肝移植手术后因胆道出血量大,血管介入治疗失败死亡.详见表1

3 讨论

文献报道胆道出血最早可追溯到1654年,Glisson报道一因外伤致消化道大出血死亡病例,尸检显示是肝脏撕裂导致胆道系统出血.1777年,Portal最早报道死前明确诊断后经尸检证实的胆道出血病例.1871年Quincke总结了胆道出血的临床特征[2]:右上腹痛、梗阻性黄疸和消化道出血,现在称为Quincke’s三联征[3].20世纪初文献开始包含了各种类型胆道出血报告,但是直到1948年,Sandblom才提出“胆道出血(Hemobilia)”一词[4].

胆道出血的病因包括医源性、创伤性、肝胆肿瘤性病变、胆囊动脉假性动脉瘤及肝动脉动脉瘤破裂出血等,部分病因不明.流行病学数据主要来源于病例报告和三大系列病例报道.Sandblom等[5]于1973年首先对355例胆道出血病因进行分析,发现医源性占16.6%,外伤性占38.6%.1987年,Yoshida等[6]报道的103例病例中医源性占41%,创伤性占19%.Green等[7]在2001年对222例患者进行分析发现医源性占65%,创伤性只有6%,认为医源性胆道出血的病例越来越多.本组中医源性胆道出血并不常见,原因考虑一是与病例极少,二是只局限于解放军总医院第三医学中心内镜室内镜明确诊断的病例.

临床上典型的Quincke's 三联征,仅发生在22%-35%的病例中.大多数患者的症状是不典型的,胆道出血的速度可致血凝块形成在胆道系统的各个部位,从而导致各种临床症状,包括无黄疸性胆汁淤积、逆行性胆管炎、呕咖啡色样物、呕血、黑便、胰腺炎及胆囊炎等.本研究[8-10]中只有2例临床表现为典型的Quincke's三联征.胆道出血既可以来自动脉,也可以来自静脉,后者出血量少或自限性出血.本研究中1例胆道出血只是在内镜检查中偶发胆道出血,并没有梗阻性黄疸、呕血或黑便的临床表现,血红蛋白及胆红素都在正常范围内.大量出血时可出现呕血,黑便或便血.如果是血管性病变如肝动脉瘤、假性动脉瘤和胆管静脉或动脉导管瘘等,侧出血量更大,如诊治不及时,会危机生命.本研究中有1例表现为呕血,4例表现为黑便.胆道出血常表现为间断性的或是周期性出血.本研究中1例胆道出血患者血红蛋白间断性降低,胆红素呈周期性增高(图1).可能因出血后血液凝固结痂致出血停止,后胆汁腐蚀将血痂溶解后再次出血,反复进行.

胆道出血的诊断具有挑战性,容易遗漏.一方面,是内镜检查时十二指肠乳头有时并不容易观察,二是在出血间歇,观察到的十二指肠乳头常是正常的.一旦内镜或十二指肠镜(侧视镜)观察到血块或鲜血从十二指肠乳头中流出,则胆道出血诊断明确.本研究中就有1例患者前后4次内镜检查,才明确观察到血液从十二指肠乳头流出 (图2).其他影像学检查有助于诊断和指导治疗方案的选择,尽管影像学表现往往是非特异性的.经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)有助于了解于胆管和胆囊情况,ERCP造影下血凝块的特征表现包括非定形、管形或铸造状充盈缺损,胆囊充盈缺损以及其他无法解释的胆管扩张.腹部的计算机断层扫描(computed tomography,CT)可以评估可疑胆道出血的有用方法,优点是无创、快速,具有强大的诊断性能和能评估腹部管腔内外病变.值得注意的是,胆道内的血凝块可能被误诊为胆道结石,在临床上应注意鉴别(图3)[11].传统的血管造影术仍是诊断胆道出血的金标准,但是由于其侵入性检查,一般不作为一线诊断方法.超声和磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)[12-15]对诊断胆道出血也有一定帮助,MRCP可也作为ERCP非侵入性检查的替代品,但是耗时较长.超声可以评估胆囊及大的胆管出血情况,但容易被气体干扰,尤其是胆道下端情况[16].

图2 胆道出血内镜下表现.

图3 胆道出血的血凝块.

胆道出血的处理主要包括止血和维持胆道畅通.胆道内形成血凝块可导致多种并发症,如梗阻性黄疸,急性胆囊炎,急性胆管炎和急性胰腺炎,因此维持维持胆汁流动畅通更加重要.处理胆道出血的方法取决于出血源(动脉和静脉)、出血病因、失血程度和血流动力学稳定性等因素.胆道出血量少且血流动力学稳定的患者[17],通常可以保守的静脉输液和纠正任何潜在的凝血障碍治疗.血红蛋白下降或持续出血胆道大出血,通常需要内镜、介入或外科手术治疗.严重血流动力学不稳定的患者,一般情况下,应直接介入放射科进行肝血管造影和栓塞治疗或手术治疗.如果有急性胆管炎和/或胆道阻塞的迹象或症状,应使用针对胆道微生物菌群的抗生素.血管加压剂也可能需要作为心肺复苏工作的一部分,作为下一步更明确的治疗方法的桥梁.最近有些报道通过内镜超声来帮助诊断胆道出血.也有报道通过内镜或经皮向动脉瘤内注射组织胶进行止血.所有患者应进行全面的评估[18,19],包括完整血计数、全面代谢和凝血参数评估,并密切监测血流动力学不稳定迹象.

胆道出血是一种罕见的上消化道出血疾病,其诊治较为困难,具有挑战性.本研究中胆道出血6例患者中有的患者诊断时间过长,且有1例患者治疗失败.因此指定一个合理的胆道出血诊治流程,可以快速诊断并提高胆道出血治疗成功率.我们结合文献,提出如下胆道出血诊治流程(图4),以期提高胆道出血的诊治水平.