姿势管理对脑卒中偏瘫患者肢体运动功能的影响

李贺，侯刘林

(郑州大学第一附属医院 康复医学科，河南 郑州 450000)

脑卒中偏瘫患者因运动神经元受损，肌肉活动及运动协调能力降低，易出现抓握无力、步态异常、平衡失调等肢体运动功能障碍，限制日常活动。早期规范的康复训练，可刺激未受损神经元的代偿重组，促使大脑神经可塑性改变，加强肌肉负荷，改善运动能力，但仍有部分患者会遗留画圈步态、平衡失控等问题[1]。姿势管理是指通过控制躯干和骨盆的稳定而达到对四肢力量传递控制的最优掌握[2]。因此，加强对姿势的控制，或可促进脑卒中偏瘫患者运动功能的进一步恢复。基于此，本文旨在探讨姿势管理对脑卒中偏瘫患者肢体运动功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年3—12月郑州大学第一附属医院收治的110例脑卒中偏瘫患者，按照随机数表法将其分为常规组(55例)和观察组(55例)。常规组男31例，女24例；年龄47～74岁，平均(63.26±5.71)岁；病程1～9 d，平均(3.13±1.02)d；脑梗死42例，脑出血13例。观察组男29例，女26例；年龄44～74岁，平均(62.54±5.76)岁；病程1～8 d，平均(3.71±1.07)d；脑梗死39例，脑出血16例。两组患者性别、年龄、病程、脑卒中类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者或家属签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①符合脑卒中诊断标准[3]；②初次发病；③偏瘫；④年龄18～75岁。(2)排除标准：①近期发生过心绞痛或心肌梗死；②伴骨关节疾病；③合并严重感染；④依从性差。

1.3 干预方法

1.3.1常规组 接受常规康复治疗。(1)早期被动运动。照顾者由远心端向近心端，由慢及快，由轻及重定时按揉患者四肢，并对患者指、腕、肘、肩、膝、踝等关节进行内外伸展，抬举屈曲活动。(2)后期主动运动。①鼓励患者坚持每日自主完成翻身、起床、穿衣、洗漱、吃饭、如厕等日常活动；②在照顾者看护下，患者先在床上进行抬腿、屈膝、抬举上肢运动，然后延伸到扶物站立、扶物行走、下蹲等活动；③在康复师指导下进行以神经肌肉本体促进技术为主体的针对性康复，包括平衡训练、负重训练、躯干训练、步行训练等。

1.3.2观察组 在常规康复治疗基础上接受姿势管理支持。(1)上肢姿势管理：将1个巴式球放在患者正前方桌面，患者取坐位，调整至适宜高度(双手平伸刚好在上球面)，双手置于上球面，听康复师指令进行前后、左后、旋转等运动，康复师则在患者后侧协助患者维持躯干稳定。(2)下肢姿势管理：于患者患肢正前方地面放1个巴式球，患者取站立位，听康复师指令将巴式球踢向指定方向。(3)核心肌群姿势管理：患者取卧位，采用翻身、仰卧起坐、躯干侧屈、髋伸展等运动进行核心肌群训练。(4)步行姿势管理：患者取站立位，康复师在患者后方握住患者双臂，使其保持外旋状态，然后开始步行，行走应注意先迈患肢，再出健肢，患肢迈步要小，健肢要紧跟其上，以及足跟先落地，重心再前移。(5)治疗期间康复师应根据患者实际情况进行运动内容的加减。两组均干预6个月，并每月进行1次随访观察。

1.4 观察指标(1)肌肉活动。在患者静息状态下，将肌电生物反馈仪自带电极片贴于患肢腓肠肌，让患者依仪器指令行踝关节跖屈、背伸动作，记录仪器自动生成的积分肌电值，并计算协同收缩率。(2)肢体运动功能。用运动功能评定量表(functional comprehensive assessment，FMA)来评定患肢运动能力。FMA总计100分(上肢66分、下肢34分)，其分值与运动能力成正比。(3)日常生活自理能力。用巴式指数评定日常生活独立能力。巴式指数总计100分，共划分为0～19、20～40、41～60、61～100分4个等级，分别对应生活可基本自理、需帮助、需很大帮助、完全依赖。

2 结果

2.1 肌肉活动情况干预前，两组协同收缩率、积分肌电值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组腓肠肌协同收缩率、积分肌电值高于常规组(P<0.05)。见表1。

表1 两组肌肉活动情况比较

2.2 肢体运动功能及日常生活自理能力干预前，两组巴式指数、上肢FMA、下肢FMA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组巴式指数、上肢FMA、下肢FMA评分高于常规组(P<0.05)。见表2。

表2 两组肢体运动功能及日常生活自理能力比较分)

3 讨论

以神经肌肉本体促进技术为理论依据的康复训练，通过肌肉不良和训练关节活动，可有效增强肌力，促进改善脑卒中偏瘫患者患肢功能恢复，但仍不可避免因患者依赖健肢而出现代偿性动作，导致偏瘫步态和其他功能障碍。因此，注重纠正异常姿势和促进正常肢体运动的姿势管理理念，对常规康复欠缺问题进行补充，或能进一步提高患者肢体运动功能和日常生活能力。本研究结果显示，干预后观察组腓肠肌协同收缩率、积分肌电值高于常规组，说明将姿势管理应用于对脑卒中偏瘫患者能增强肌肉活动。脑卒中偏瘫患者，因肌肉痉挛和足下垂，导致小腿肌肉异常，而腓肠肌为主要小腿后肌群之一，在步行、站立平衡等方面具有重要作用。协同收缩率反映对抗肌在原动肌收缩过程中的占比。积分肌电值是一定时间内肌肉静态收缩时的放电总量，与肌张力成正比关系，可作为脑卒中敏感指标。在姿势管理中，康复师对患者进行髋关节屈曲障碍矫正，有效缓解内收肌紧张，降低肌张力，利于下肢分离运动，而下肢导向性训练，则使小腿原动肌活动和对抗击收缩力均相应增强，并协同用力，使得自主神经肌肉活动增强[4]，从而利于稳定关节，协调运动。

本研究结果也显示，干预后观察组巴式指数、上肢FMA、下肢FMA评分高于常规组，说明将姿势管理应用于对脑卒中偏瘫患者能提高肢体运动能力和日常生活独立能力。连续常规康复训练可刺激病灶周围内皮细胞、胶质细胞增殖，促进完整神经元代偿重组，增强受损侧新皮质接受感觉及传递运动信号，利于病灶修复和神经通路的建立，增强脑可塑性[5]，促进患者肢体运动功能及日常生活能力的恢复。常规康复训练中，患者早期的被动运动及后期参与日常生活的主动运动，可预防肌肉萎缩，松弛痉挛肌肉，为姿势管理开展提供了良好条件。在姿势管理中，上下肢的姿势管理，利用力学原理，患者通过自身力量，进行全面的上肢功能训练和维持平衡的特定下肢训练，医生从中辅助患者维持躯干稳定，可增强患者控制躯干稳定能力，提高四肢力量，从而促进局部或全身运动功能恢复。肌群的收缩扩张和其稳定性是维持运动协调的基础。取卧位通过仰卧起坐、桥式运动等训练核心肌群，可强化骨盆及躯干控制力，从而有效调节下肢肌群收缩，并把握力量的传递和控制[6]。因此，核心肌群的训练可加快下肢功能恢复。在步态姿势管理中，康复师向后紧握患者双臂，可加强髋外展肌、臀大肌、腘绳肌的收缩力，从而维持骨盆下降和膝关节伸展等生理活动，保证中立位步态；先出患肢、健肢紧随、脚跟先落地等内容，可使患肢先入摆动期，减少能量消耗，同时可缩短肢体支撑期，维持重心平衡，从而改变偏瘫患者非对称性步态，提高步行稳定性[7]。相关研究表明，姿势控制训练能加强双侧大脑神经连接及功能重塑，改善相关肌群收缩能力，从而促进患者神经肌肉恢复，充分调动机体反射，提高肢体运动功能[8]。肢体功能恢复的同时，也使得生活自理能力逐步恢复，故姿势管理的干预，对偏瘫患者肢体运动能力和日常生活独立能力的恢复具有重要意义。

综上所述，将姿势管理应用于对脑卒中偏瘫患者能增强肌肉活动，提高肢体运动能力和日常生活独立能力。