宫颈冷刀锥切术与环形电切术治疗高级别宫颈上皮内瘤变的临床效果比较

任璐，曹芹雪，程海玲

(河南大学淮河医院 妇产科，河南 开封 475004)

宫颈上皮内瘤变通常情况下是指宫颈上皮发生不典型增生病变，主要由人乳头瘤病毒感染、吸烟、阴道炎等相关因素引起[1]。随着宫颈细胞学筛查及人乳头瘤病毒检测的普及，每年宫颈上皮内瘤变的检出率也逐渐升高，其中低级别宫颈上皮内瘤变通过药物或者物理疗法可以治愈，小部分会转为高级别宫颈上皮内瘤变，高级别病变若不积极治疗会恶化转变为宫颈癌，危害女性健康。因此，早期发现、及时治疗可以预防并减少宫颈癌的发生。临床上常见的治疗高级别宫颈上皮内瘤变的方法是冷刀锥切术(cold knife conization，CKC)与环形电切术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)两种手术方式，这两种手术方式有其各自的优势与不足。有研究表明，LEEP相比CKC，具有手术时间短且术中出血少等优点[2]。本研究选取140例高级别宫颈上皮内瘤变患者，比较CKC与LEEP的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2019年1月河南大学淮河医院收治的140例高级别宫颈上皮内瘤变患者，采用随机数表法将其分为对照组与观察组，各70例。对照组：年龄20～43岁，平均(32.72±11.42)岁；产次1～4次，平均(2.43±0.89)次；有生育史60例，无生育史10例。观察组：年龄22～45岁，平均(33.73±11.27)岁；产次0～3次，平均(2.84±1.02)次；有生育史55例，无生育史15例。两组年龄、产次、生育情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经河南大学淮河医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①临床病理学检查结果符合《妇产科》中高级别宫颈上皮内病变的诊断标准[3]；②既往无宫颈手术史及无生殖道感染；③无妊娠相关合并症及影响妊娠的器质性病变。(2)排除标准：①避孕时间<1 a或正在服用避孕药物；②多胎妊娠；③有过宫颈手术史或宫颈功能不全；④妊娠中途要求终止妊娠；⑤宫颈解剖结构不清楚。

1.3 研究方法

1.3.1手术方法 所有患者术前7 d无性生活，月经干净后3～7 d行手术治疗，术前完善血常规、心电图以及胸片检查，无手术禁忌证。对照组接受CKC：对患者使用碘实验以确定手术部位，通过腰膜外麻途径对其采用CKC，找到病灶后，在病灶外侧边缘5～10 cm位置处做1个环形走向的切口，术者依据病灶大小进行切除，一般切除深度控制在20～25 cm，术后为预防感染给予抗生素静滴，术后持续观察1个月。观察组接受进行LEEP：用卢戈氏碘液和体积分数为5%的醋酸对病变范围进行定位，在病灶外侧边缘3～5 cm处进出电极，于宫颈下唇进刀，宫颈上唇出刀，根据实际病变范围大小切除，范围过大可补切或行大环形切除，使用电凝的方式对创面止血，术后给以患者止血药和常规口服抗炎药，术后持续观察1个月。

1.3.2阴道活检 两组患者术前及术中分别进行阴道活检检查，采用飞利浦SLC-2000B型电子阴道镜进行检查，由妇科医生操作，在可疑区域采集宫颈组织进行活检，依据宫颈病理学所制定的阴道镜图像分类标准进行判断，醋酸白上皮、点状血管、溃疡和碘阴性都是阴道镜阳性指征，活检组织采用体积分数为4%的甲醛溶液固定后送检。观察术前及术中的病理检查一致性情况，针对复发与病变残留的患者术后再次阴道活检，观察术后病灶残留情况。

1.3.3术后处理 会阴护理每日2次，嘱患者保持会阴部干燥清洁，及时更换内裤；术后留置尿管2～3 d，每日更换尿袋，观察记录尿液的颜色、性状、量，保持尿管通畅，避免导管反折、受压；防止术后感染，静滴抗生素3～5 d；观察术后阴道流血情况，术后3周内有少量流血是正常现象，若出现渗血过多应及时对症处理，可以采取药物止血或阴道填塞压迫止血等方法。

1.4 观察指标(1)临床疗效。参照2017年中华护理学会的《妇产科杂志》中宫颈上皮内瘤变疗效判断标准。治愈：术后6个月未出现宫颈上皮不典型增生病变症状。病变残留：术后标本送检结果显示切缘阳性。复发：术后6个月出现切口感染、阴道狭窄以及宫颈上皮细胞增生等症状。治疗总有效率等于治愈例数除以总例数。(2)病灶组织面积和术后病灶残留率。(3)手术相关情况，包括手术时间、术中出血量、切口愈合时间、住院时间。(4)术后宫颈恢复及随访1 a复发情况。

2 结果

2.1 临床疗效术后1个月，观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较(n，%)

2.2 病灶组织面积和术后病灶残留率术前，两组病灶组织面积比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，观察组病灶组织面积较对照组小(P<0.05)。见表2。观察组术后病灶残留率(50.00%)较对照组(66.67%)低(P<0.05)。

表2 两组手术前后病灶组织面积比较

2.3 手术相关情况观察组手术时间、术中出血量、切口愈合时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术相关情况比较

2.4 术后宫颈恢复及复发情况术前，两组宫颈长度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 a，两组宫颈长度均短于术前(P<0.05)，两组宫颈长度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。术后1 a，对照组复发率为5.71%(4/70)，观察组复发率为4.29%(3/70)，两组复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

高级别宫颈上皮内瘤变的病变部位主要在宫颈上皮内，虽然疾病本身不具有恶性肿瘤的特性，但它具有可逆性与进展性，不及时处理会发生癌变[4]。近年来，宫颈上皮内瘤变发病率不断上升，且呈年轻化趋势，既往传统的治疗方法是宫颈切除，但这对于需要保留生育能力的年轻女性来说无法接受，也会造成夫妻双方的心理阴影[5]。随着锥切技术的不断发展，CKC与LEEP在临床上取得了很好的效果，这两种手术方式可以完整地切除病灶，同时保留了生育功能，具有宫颈切除术不可替代的作用。

CKC是诊断和治疗高级别宫颈上皮内瘤变的主要手术方式之一，但其存在手术时间长且术中出血多等局限性[6]，因此，需寻找一种可以有效止血并且能缩短手术时间的方法。近年来，LEEP在临床得到广泛应用，它的工作原理为高频电波通过环形金属丝产生超高微波，使接触的组织细胞蛋白发生凝固，实现切割止血的目的。其微创、操作简单且出血少等优点弥补了CKC的局限性，但切割后产生的热凝物质会损伤周围组织，影响术后病理切缘的判断，在手术过程中也难以保证切除组织的深度，可能会造成再次手术。本研究中观察组总有效率高于对照组，且术后病灶残留率低于对照组，这与LEEP操作精细，产生电化现象少，且可以最大程度放大病灶，能够彻底清理颈管部位的炎症增生组织有关。但两组总有效率差异不显著，原因在于CKC与LEEP都能较完整地切除病灶，降低宫颈癌变的可能性，都是治疗高级别宫颈上皮内瘤变的有效手段。陈见美等[7]研究结果与本研究结果相近。此外，手术相关情况也反映患者的预后及手术效果，本研究中观察组手术相关情况指标均优于对照组，这与LEEP可以在门诊完成、在阴道镜下更加准确定位病灶、及时精准止血、手术中不需要麻醉、切割深度浅有关，其手术时间较短，出血量少，术后切口愈合快，从而缩短了住院时间。

本研究中随着术后时间的延长，宫颈长度逐渐缩短，但两组差异不明显，主要在于CKC与LEEP均为精准切除，都可以较大程度切除病灶，有效保留患者子宫的功能，两种术式对邻近组织的损伤程度相近。CKC操作过程中一般在病灶外缘5～10 mm处进行病灶切除，相比LEEP在3～5 mm处环形切除而言，其切口范围较大，会损伤部分宫颈组织；当术中发现病灶大，需要扩大切除范围时，LEEP会采取补切或大环形切除，利用电凝止血，加快宫颈恢复，而CKC无法再次扩大切除范围；LEEP创面小，术后无需缝合，对宫颈功能影响较小，相比CKC更有利于术后宫颈功能的恢复。

术后随访1 a发现两组复发率情况差异不显著，可见两种手术方式在远期效果上差异不明显，这与随访时间太短、实验误差以及疾病本身情况等因素有关。在临床中需要根据病灶大小以及病变程度来把握切割深度及切除范围，尽可能减少并发症，降低复发率，提高患者生存质量[8]。

综上所述，CKC和LEEP疗效相当，但LEEP具有术中出血量少及手术时间短等优点，值得推广应用。