曲线型垫枕在下肢骨折早期软组织损伤患者中的应用研究

倪艳 夏冰

骨结构连续性或完整性受到破坏为骨折，骨折通常由外伤、积累性劳损、病理等多种因素引起[1]。下肢骨折在临床中较为常见，发生下肢骨折后，患者局部组织血管及毛细血管受损引起血管通透性增强，局部组织缺氧造成乳酸积聚，骨折后深静脉瓣膜功能降低、骨折后大量炎性因子释放诱发的淋巴系统回流障碍等多种因素导致患者骨折早期易形成水肿及软组织损伤[2]。由于下肢的生理结构特殊，患者发生下肢骨折尤其是胫腓骨部位发生骨折后，早期软组织损伤不进行及时处理会诱发骨筋膜室综合征[3]。因此对于下肢骨折患者，早期软组织损伤如不及时进行处理，不仅会延长患者术前等待时间，术中还可造成切口缝合困难，严重损伤者甚至会出现骨髓炎、深静脉血栓等严重并发症，此外由于软组织损伤产生的疼痛也严重影响患者的生活质量[4]。针对下肢骨折患者的早期软组织损伤，临床处理除消肿外，护理人员针对淋巴回流障碍采用了手法回流、简易淋巴仪回流等多种护理措施[5,6]。下肢骨折患者长期制动以及深静脉瓣膜功能下降等因素造成的静脉回流障碍，尚未见较为有效的护理措施。有研究表明，抬高患者下肢有利于增强静脉峰流速，有护理人员采用垫枕垫高患肢的护理措施改善患者静脉回流[7]，但是在实际工作过程中，垫枕可能存在高度不够、柔软度不足、继发引起患者压力性损伤等缺点，基于此本项研究制作符合患者下肢生理结构特点的曲线型垫枕，并在临床实际应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本项研究为前瞻性研究，参阅文献中下肢骨折软组织损伤发生率，按照两样本均数比较公式=2α设为0.05，β为0.2，估算2组样本量均不得低于36例[8]，最终选取我院2019年1月至2020年3月84例患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组42例。2组患者性别比、平均年龄、BMI指数、骨折部位、肿胀程度进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本项研究经南京医科大学附属南京医院医学伦理委员会同意，入组患者及家属均知情同意。见表1。

表1 2组患者一般临床资料比较 n=42

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①患者年龄>18岁，性别不限；②经影像学明确诊断为单侧发病，下肢闭合性骨折，拟行择期手术的患者；③入院时患者病程≤48 h；④非病理性骨折；⑤软组织损伤无开放性创面及伤口。

1.2.2 排除标准：①下肢开放性或多发性骨折患者；②干预过程中出现深静脉血栓、骨筋膜室综合征等并发症；③合并神经损伤、严重皮肤损伤、急性感染、严重心脑血管疾病等疾病对研究结果可能产生影响的患者；④干预过程中依从性较低，无法耐受本研究所使用的护理干预措施，主动退出的患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组患者在施行骨科手术前采用常规消肿治疗措施及护理方法，患者入院后给予常规冰敷，将患肢抬高，患者固定制动，每日沿患者患肢淋巴的回流方向及途径轻柔按压促进淋巴回流，对患者进行术前健康宣教，指导并鼓励患者进行肌肉收缩活动，观察患者固定处及身体局部受压部位皮肤及是否出现肿胀情况，对局部肿胀予以常规的对症处理。

1.3.2 观察组患者在对照组患者护理措施基础上，采用曲线型垫枕进行护理。

1.3.2.1 建立研究小组：由研究者担任组长，小组成员由工作时间>2年的6名骨科护师，1名骨科主治医师组成研究小组，对参与本项研究的医护人员进行培训，培训内容事前由研究者通过检索曲线型仰卧体位及骨科下肢垫枕相关文献后得出，研究小组成员经考核合格后方可参加本项研究。

1.3.2.2 制作符合人体下肢生理曲线的垫枕：垫枕材料由乳胶组成，具有一定的透气性、弹性及舒适度；垫枕形状符合患者患者下肢的生理曲线特点，垫枕高度为20 cm，长度为60 cm，宽度为33 cm，横截面为三角形，呈右30°斜角，于患者患肢接触面为符合人体曲线的凹形，凹形中心距垫枕表面最深距离为4 cm；垫枕外套采用可消毒的防水布进行缝制，从而避免在实际应用过程中沾染患者体液、血液及药液等污染垫枕；在实际应用垫枕的过程中，患者与垫枕接触面如腘窝、小腿后区等部位，护理人员根据患者情况采用泡沫敷料、棉质软布等材料进行铺垫，以保持垫枕与患者患肢接触部位具有良好的皮肤触感；护理人员根据患者病情，在患者入院后按标准体位进行固定，患者患肢下垫曲线型垫枕，调整患者患肢高于心脏水平面20 cm，角度与水平面呈30°左右；患者使用曲线型垫枕时，护理人员加强巡视，每隔2 h观察患者与垫枕接触面皮肤情况、受压情况等避免患者出现压力性损伤。

1.3.2.3 对患者施行曲线型软垫干预过程中，护理人员对患者出现的与病情及疼痛相关的焦虑、急躁、抑郁等负性情绪，通过微信、抖音等移动互联端应用程序进行视频宣教、缓解患者情绪并进行心理疏导。

1.3.2.4 干预前，研究者组织护理人员进行多次模拟试验，调整曲线型软垫的舒适度及皮肤触感，制订护理应急预案，若患者病情在干预期间出现异常，及时终止干预，并按应急预案进行对症治疗，干预时间为患者入组后至手术前1 d。

1.4 观察指标

1.4.1 自行设计患者临床资料调查表，收集包括年龄、性别、体重指数(body mass index，BMI)、骨折类型、肿胀程度。

1.4.2 肿胀消退程度：患者入组时及患者手术前1 d，上午8∶00，采用塑料软尺对患肢肿胀最严重部位进行测量，对患者健肢同一部位也同时测量，记录周径，计算患者患肢与健肢同一部位周径差值，周径差值由3名护理人员分别测量，取结果平均值。

1.4.3 采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)对患者干预前后疼痛情况进行评估，具体方法为采用长度约10 cm的直尺，每隔1 cm标1个刻度，共10个刻度，两端分别标记0分和10分，0分为无痛，10分为最剧烈痛。1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.4.4 采用Kolcaba 的舒适状况量表对患者干预前后舒适度进行评估，该量表由生理、精神生理、社会、环境4个维度，28个条目组成，采用Likter4级评分，其中正向条目10个，反向条目18个，总分28～112分，分数越高代表舒适度越高，该量表Cronbach’α系数为0.92，信效度良好[9]。

2 结果

2.1 2组患者干预前后患肢与健肢周径差值比较 干预前2组患者患肢与健肢周径差值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，2组患者患肢与健肢周径差值均降低(P<0.05)，其中观察组患者患肢与健肢周径差值较对照组患者低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者干预前后患肢与健肢周径差值比较

2.2 2组患者干预前后疼痛评分比较 干预前2组患者疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，2组患者疼痛评分均降低(P<0.05)，其中观察组患者疼痛评分较对照组患者低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者干预前后疼痛评分比较 n=42,分，

2.3 2组患者干预前后舒适状况比较 干预前2组患者舒适状况评分各维度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，2组患者舒适状况评分均升高(P<0.05)，其中观察组患者精神、生理、心理维度评分及总分较对照组患者高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者干预前后舒适状况评分比较 n=42,分，

3 讨论

患者下肢发生骨折后，由于局部血管发生破裂损伤，受损部位处于组织缺氧状态，炎性细胞因子及多种血管活性物质大量释放，诱发患者骨折部位微小血管发生持续痉挛，静脉回流及淋巴回流发生障碍，水份、电解质、中性粒细胞、蛋白等向组织间隙过度转移[10]，患者深静脉瓣膜功能降低导致患者形成水肿[11]。此外，下肢骨折患者在住院过程中通常会接受牵引制动或采用支具进行固定，肌肉组织对静脉及淋巴系统的作用降低也可导致患者形成水肿或深静脉血栓[12]。对于下肢骨折患者出现的淋巴回流障碍，护理人员采用手法回流、简易淋巴回流仪等手段改善淋巴回流。对于静脉回流目前临床上多采用抬高患肢、用软垫置于患者下肢、冰敷等护理手段，对下肢骨折患者早期软组织损伤的缓解较为有限[13]。

本项研究采用符合患者生理曲线的软垫置于患者患肢，结果发现干预后患者患肢与健肢周径差值较对照组患者低，提示曲线型软垫能够缓解下肢骨折患者的早期软组织损伤造成的水肿。其原因可能为，曲线型软垫横截面为三角形，呈右30°斜角，且高度为20 cm左右，能够规范化的抬高患者患肢，患肢在曲线型软垫的作用下较位于水平面的心脏高，促进了患肢的深静脉血液回流，降低了患者因静脉回流引起的肿胀，手法促进淋巴回流的过程，也对患肢进行了挤压，手法施加的压力同时加压的压力也可能促使患者下肢静脉中的血液加速排空，促进静脉血液回流，减轻患者水肿。

下肢骨折患者释放的炎性细胞因子，早期软组织损伤产生的酸性代谢产物，可刺激末梢神经感受器，形成疼痛[14]。本项研究发现，采用曲线型软垫的观察组患者，干预后其疼痛评分较对照组患者低。其原因可能为本项研究选用乳胶作为垫枕材料，具有一定的弹性，能够缓解水肿造成的胀痛。软垫与患肢的接触面为符合人体曲线的凹形，符合人体下周曲线，根据患者个体情况，护理人员选择泡沫敷料等材料在患肢腘窝、小腿后区等部位进行铺垫，确保了患肢与软垫接触压力均匀，缓解了软组织损伤造成的胀痛[15]。曲线型软垫对患肢的有效抬高，缓解了因静脉回流障碍造成的患肢胀痛。

下肢骨折患者在使用曲线型软垫时，患肢小腿部位与软垫接触位置是患肢受力最为集中的部位，本项研究发现，采用曲线型软垫的观察组患者，干预后舒适状况评分中的精神、生理、心理维度及总分均较对照组患者高。其原因可能为与传统的将病床抬高保障患肢与水平面的角度不同，曲线型软垫能够固定高度及角度抬高患肢，且与患肢接触部位符合人体曲线。针对患者的不同病理生理情况，护理人员还可在接触面添加泡沫敷料等材料进行铺垫，因此较传统的病床抬高法，曲线型软垫提高了柔软度、降低了患者不适。符合生理曲线的下凹设计，避免了传统固定方法导致的患肢移位，患者在使用过程中避免了因患肢频繁移动产生的不适及胀痛。此外，乳胶垫、棉质软布、贴合面所使用的防水布也在保证患者舒适度的同时，避免了因体液、药液、血液等对患者产生的不适。而曲线型软垫对患者的环境影响较为有限，因此干预后2组患者该维度的评分未见差异。

综上所述，曲线型软垫易于制作，能够改善下肢骨折患者的早期软组织损伤形成的水肿，缓解患者的疼痛，能够提高患者的舒适度，然而本项研究样本量较小，曲线型软垫在临床实际运用尚需多中心、大样本的临床研究加以佐证。