传统生化指标动态监测在原位肝移植缺血再灌注损伤评价中的意义

李小娟 梁红萍

我国是世界上肝脏疾病发病率最高的国家之一,各类肝炎、肝硬化、肝癌、先天性与代谢性肝病等最终发展为终末期肝病,药物治疗和一般的外科手术难以奏效,而原位肝移植是目前临床公认的治疗急性肝衰竭、慢性终末期肝病、肝脏肿瘤等严重肝病最有效的方法[1-3]。近年来，随着现代外科技术的发展、新型免疫抑制剂的开发应用和临床经验的积累，肝移植术的成功率显著提高，术后生存时间不断延长[4,5]，然而，由于肝移植术后感染[6]、急慢性排斥反应[7]、供肝缺血和再灌注[8,9]等原因会造成不同程度的损伤,影响肝移植的效果[10,11]，与排斥反应、感染等术后并发症不同的是，缺血再灌注损伤在再灌注后立即发生，因此肝移植术后肝脏功能生化指标的动态监测对于判断肝脏功能及肝移植成功与否具有重要意义。目前关于肝移植后血清生化指标的研究不多，且较多的关注于术后1个月至1年内的感染[12]、免疫排斥反应[13]等远期并发症以及酸碱平衡[14]、凝血功能的恢复[15]，而对于术中肝脏缺血再灌注损伤的生化指标动态监测研究甚少，本文旨在研究原位肝移植术前、肝门阻断前、肝门开放期及手术结束各项生化指标的动态变化规律，及术后5 d内的恢复情况，探讨传统生化指标在原位肝移植缺血再灌注损伤监测中的意义，为肝移植术的效果评价和预后评估提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自我院2014年5月至2019年5月住院并成功进行原位肝移植手术的患者21例(肝移植组)，其中男14例，平均年龄53岁；女7例，平均年龄49岁。术前原发病包括原发性肝癌1例，乙肝肝硬化14例，丙肝肝硬化1例， 酒精性肝硬化1例，肝衰竭2例，原发性胆汁性肝硬化2例。健康对照组收集同期本院体检者21例(对照组)，其中男13例，平均年龄50岁；女8例，平均年龄52岁。经 B 超、心电图和临床各项检查无肾病、冠心病、肿瘤、糖尿病等病史和疾病。

1.2 检测方法 所有项目的检测均采用全自动生化分析仪贝克曼AU5800及其配套试剂盒，ALT采用乳酸脱氢酶法测定，AST采用苹果酸脱氢酶法测定，LDH采用乳酸底物法测定，TP采用双缩脲法测定，ALB采用溴甲酚绿法测定，CHE采用丁酰硫代胆酰底物法测定，TBA采用酶循环法测定，TBIL采用重氮盐法测定，Scr采用紫外酶法测定，BUN采用尿素酶-谷氨酸脱氢酶法测定。严格按照本科室操作手册进行检测。

1.3 统计学分析 应用SPSS V23.0统计软件，相关组间比较采用配对t检验，不同指标之间的相关性分析采用Spearman相关系数表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 原位肝移植患者手术开始前各项生化指标与正常对照组比较 手术开始前ALT、AST、LDH、TBIL、TBA较正常对照组明显升高(P<0.05)，TP、ALB、CHE较正常对照组明显降低(P<0.05)，Scr和BUN差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 肝移植组术前与对照组各肝功能生化指标比较

2.2 术中各时期生化指标变化比较 分别收集肝移植患者肝门阻断前、肝门开放期及手术结束等术中3个时期TP、ALB、ALT、AST、LDH、CHE、TBA、TBIL、Scr和BUN 10项生化指标结果，肝门阻断前LDH、ALT、AST较手术开始前迅速升高(P<0.05)，TBA、TBIL、TP开始下降(P<0.05)；肝门开放期，LDH、ALT、AST继续升高(P<0.05)，此时LDH迅速升高至术中最高水平，达到术前的10倍。BUN此时开始升高(P<0.05)；手术结束LDH、ALT、AST、Scr、BUN、CHE均升高(P<0.05)，此时ALT、AST上升至术中最高水平，AST达到术前的21倍，ALT升高至术前的16倍。TBA、TP继续降低(P<0.05)。见表2。

表2 手术前、术中各时期10项生化指标结果

2.3 术后5 d各项生化指标的变化 AST、LDH、BUN从术后1 d开始逐渐降低(P<0.05)，直至术后5 d降低至接近正常水平；ALT下降稍晚于AST，从术后2 d开始下降(P<0.05)，且下降速度缓慢，术后5 d仍显著高于正常水平；TP、ALB在术后2 d同步开始下降至接近正常；TBA、TBIL在术后逐渐下降，TBA在术后5 d恢复至正常水平；Scr水平在术中相对平稳，未超过正常参考范围；CHE在原位肝移植术中变化不明显，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 术后5 d 10项生化指标

2.4 ALT、AST、LDH三者变化的关系 ALT、AST、LDH三者在肝移植术中变化趋势一致，3个指标间具有良好的相关性，ALT与AST、ALT与LDH、AST与LDH均呈高度正相关， LDH在术中升至高峰时间最早，AST升高幅度最大，AST、LDH于术后1 d开始迅速下降，ALT则于术后2 d开始下降，术后5 d三者逐渐下降直至恢复至接近正常水平。见表4，图1、2。

表4 ALT、AST、LDH三者相关性分析

图1 ALT、AST、LDH三者在术中变化趋势图

图2 ALT、AST和LDH与术前比较升高的幅度

3 讨论

原位肝移植术是目前治疗终末期肝病的最理想的方法，而缺血再灌注损伤是肝移植术中不可避免的病理生理变化，是指肝脏在缺血或缺氧一段时间后血供恢复到组织而引起的组织损伤，发生于肝移植和大部分和肝脏切除相关的手术中，是引起肝细胞损伤的一个重要原因，可能导致肝功能衰竭，甚至是心脏、肾脏等其它脏器的功能受损，影响肝移植受者术后的近、远期疗效[16]。

肝细胞受到损伤时，转氨酶即从细胞内逸出进入血流，使血清转氨酶升高，因此转氨酶能够直接反映肝细胞的生存、损伤和活性程度[17]。肝脏的血供主要来源于肝动脉和门静脉，肝门开放期移植肝经历一段时间的缺血后再灌注开始，肝细胞线粒体损伤和肝细胞通透性增加，ALT和AST从细胞内逸出进入血流，血清AST迅速升高达到术前的21倍，此时ALT升高至术前的16倍，手术结束AST、ALT均达到最高水平，术后2 d AST 迅速下降，术后5 d基本恢复至正常水平，而ALT下降速度则慢于AST。ALT存在于细胞质中，AST同时存在于线粒体和细胞质中。肝细胞损伤时引起血清中ALT和AST活性显著升高，肝细胞严重破坏使线粒体中AST释放时，血清AST高于ALT。本研究中的21例肝移植术中ALT和AST动态变化趋势相似，但AST的变化幅度明显大于ALT。表明ALT和AST 作为临床常用的肝功能检查指标，对于判断原位肝移植术患者肝功能的损伤与恢复的状态具有重要价值。

LDH存在于机体所有组织细胞的胞质内，在微小的组织损伤后即可引起血清LDH活性增高,终末期肝病患者由于高血流动力学表现而常伴有心肌损害[18]，因此血清LDH在术前明显高于对照组。目前的临床依据表明,肝移植围术期对心肌的损害主要是新肝早期的缺血再灌注损伤，在新肝期和手术结束时最明显，心肌酶谱迅速达到高峰，早于转氨酶的高峰时期，术后24 h逐渐恢复，属于可逆性损害[19-21]。本研究中肝门开放期血清LDH迅速升高至术前的10倍，手术后1 d迅速下降，术后5 d基本恢复至接近正常水平， LDH变化趋势与AST、ALT相似，具有良好的相关性，但LDH达到峰值的时间(肝门开放期)早于AST和ALT(手术结束时)，反映心脏和肝脏对于缺血缺氧的耐受程度存在差异，LDH可用于原位肝移植围术期心肌损伤与恢复的动态监测。

TBA能较为特异地反映肝排泄功能，当肝细胞发生病变或肝内外阻塞时，胆汁酸代谢发生障碍反流入血，血清TBA浓度升高。TBIL是反映肝脏排泄、分泌等功能的指标，当肝细胞受损时，肝脏将间接胆红素转化为直接胆红素的能力下降，这时会引起直接胆红素和间接胆红素同时偏高的现象，此时血清TBIL升高。本研究中TBIL 和 TBA在术中及术后5 d的动态变化趋势相似。在术前均明显高于对照组，达到10倍以上， TBA从术前到术后5 d一直缓慢下降，TBIL在手术结束较前一时期有短暂的升高，随后开始下降，恢复速度慢于TBA。由于TBA是唯一可以同时反映肝脏分泌、肝脏合成与代谢、肝脏损害的血清学指标，而TBIL是反映肝脏排泄、分泌等功能的指标。因此联合检测TBIL和TBA可以作为判断植入肝脏存活的重要指标，对于判断肝移植术后早期肝功能的恢复及是否出现肝内外胆管的狭窄或者阻塞等各种胆道并发症具有重要意义[22]。

血清CHE主要组成部分为拟胆碱酯酶与乙酰胆碱酯酶，主要由肝脏合成。肝脏受损时，血清CHE合成大量下降，且酶的活性降低，是反映肝脏储备功能较敏感的指标。检测血清中胆碱酯酶含量、活性可作为判断肝脏合成功能的标准。本研究中肝移植患者术前CHE水平明显低于正常对照组，说明肝脏合成功能明显受损，在术中、术后变化不明显，术后5 d内未明显升高。血清CHE恢复较其他指标缓慢，可作为肝移植后肝功能恢复的远期指标[23]。

血清TP和ALB的主要合成部位是肝脏，可作为反映肝脏合成功能的重要指标，术中TP水平逐渐降低而ALB较术前无明显差异，可能受术中补液的干扰，术后2 d TP和ALB同步缓慢上升，表明移植肝功能逐渐恢复，较血清CHE水平上升早，可作为肝脏合成功能早期恢复的重要指标。

原位肝移植术可以造成肾功能的损害，与低血压、药物、代谢物的堆积等相关。本文的监测结果显示血清Scr水平在术中略有波动，手术开始后至术后1 d一直轻微升高，术后2 d即开始下降，但在监测过程中未超过正常参考范围。血清BUN水平随着手术的进行逐渐升高(P<0.05)，可能是由于肝脏功能异常引起尿素堆积、手术应激引起蛋白分解等原因所致。术后4 d随着肝功能的恢复BUN水平开始下降，接近正常水平。许多临床研究表明，当肾小球滤过功能减退至50%时，Scr和BUN仍可正常，在肾功能不全代偿期Scr和BUN无明显变化，到氮质血症阶段这两项指标才开始明显增高。此观点在本研究得到证实。本研究结果中Scr和BUN在术中和手术结束时没有明显异常，并不代表肝移植术中没有发生肾功能的损伤。只是进一步表明Scr和BUN确实不能作为早期肾损伤的指标。但由于血清Scr的生成、代谢与排出受肾外因素影响很小，是临床评价肾脏功能的敏感指标[24]，因此血清BUN和Scr的监测对于肝移植术后肾脏功能的长期评估和肝功能的恢复仍然具有重要意义[25]。

综上所述，AST、ALT是反映原位肝移植术中肝脏缺血再灌注损伤后肝功能变化的早期敏感指标；TP和ALB可以作为反映肝脏合成功能恢复的早期指标，而血清CHE可以作为监测肝脏合成功能恢复的远期指标；TBIL和TBA可以作为判断植入肝脏存活的重要指标，同时也是评价肝移植术后早期肝功能的恢复及是否出现胆道并发症的重要指标；LDH可以作为评估肝移植围术期心肌损害与恢复的敏感指标；Scr、BUN联合监测可以同时评估肾脏功能和肝脏代谢功能的恢复。肝移植早期生化指标的动态变化可反映肝功能的损伤和恢复的情况，及时监测肝肾功能并且给予干预能够明显提高移植肝的存活率、促进肝移植患者的恢复。本文重点监测了原位肝移植术中和术后早期血清生化指标的变化规律，而这些指标也可应用于原位肝移植术后感染、急慢性排斥反应等远期并发症的长期监测和动态观察。