医院归档病历质量分析与对策

刘春华

（广东省茂名市妇幼保健院 信息科，广东 茂名 525000）

0 引言

患者在接受治疗时发生的检查、治疗、护理等行为记录下来的载体，被称为病案，其包含了临床实践工作，也是分析疾病信息，总结疾病发生规律，解决医疗纠纷的重要参考依据[1-2]。病案质量关乎医学情报质量，提高病案质量管理势在必行。质量控制是一种病案质量管理方法，通过病案质量调控，完善医院病案管理，有利于提高病案质量[3]。基于此，本研究自我院病案室随机抽取2166份归档病历进行质量分析，发现存在缺陷，探讨改进对策，提高病案质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料。广东省茂名市妇幼保健院2020年7月至2020年12月出院归档病历10830份，按20%的比例随机抽取2166份。其中手术科室1325份（61.2%），非手术科室841份（38.8%）。

1.2 方法。按照《广东省病历书写与管理规范》中的“住院病历评分标准”，从病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书及书写基本要求七大方面评估病案级别，总分0~100，其中>90分为甲级病案，75~90分为乙级病案，<75为丙级病案。

2 结果

2.1 病案级别分类。2166份抽查病历中，甲级病历2162份（99.82%），乙级病历4份（0.18%），无丙级病历。手术科室与非手术科室归档病案甲级病案率差异无统计学意义（χ2=0.2106，P=0.6463），见表1。

表1 病案级别分类[n（%）]

2.2 病案缺陷。缺陷统计总次数536次，发生率为24.75%。手术科室归档病案缺陷发生率为15.85%，非手术科室为38.75%，手术科室与非手术科室归档病案缺项目陷发生率差异有统计学意义（χ2=145.0547，P=0.0001）。缺陷率位居前三位的分别为三级医师查房记录缺陷（38.43%）、首次病程记录缺陷（21.08%）和入院记录中体格检查缺陷（10.45%），见表2，表3。

表2 手术科室与非手术科室归档病案缺陷发生率

表3 536例归档病案缺陷构成

3 讨论

本次质控分析发现，我院归档病历甲级率较高，达国家规定标准（>90%），无丙级病历。在所抽查的归档病历中，缺陷率位居第一位的项目是三级医师查房记录缺陷，主要表现是医师欠签名、查房内容简单，病情分析不全[4]。位居第二位的是首次病程记录缺陷，主要表现是描述内容简单[5]。位居第三位是入院记录中体格检查缺陷，主要项目遗漏和记录内容缺如。分析其主要原因：①医护人员法律意识淡薄，对病历质量重视不够，制度落实意识不强[6]。②病历书写规范掌握不够精确，对异常的报告单、检查单不能做出高质量、详细的分析，对患者病情变化无法做到精炼、概括，分析能力较差，缺乏系统的临床思维能力，说明医务人员欠缺扎实的基本功[7]。③各级病历质控核查疏漏，各个环节没有得到有效的控制，出现多处的缺陷，因而直接影响病历书写质量。

病案资料指按规范记录病人疾病表现和诊疗情况的档案，由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存。病案资料记录的角度比较客观，关于患者疾病、诊疗、转归等方面信息连续，且完整[8]。在开展医疗行为、临床教学、科学研究时，可将病案作为研究内必不可少的核心基础资料，也是医学科学的原始档案材料。临床多项相关研究显示，医院病案质量关系到临床质量、护理质量，与患者健康间接相关[9-10]。由于而致病，未及时治疗会导致，影响患者生活质量。为改善，提高，巩固治疗效果，常需结合护理服务。常规护理已无法满足临床需求，推行具有重大临床意义[11]。针对存在问题提出改进措施：①增强医护人员法制观念，使每个医护人员都认识到病案记录的每个内容、数据，都代表着最大的法律责任，确保病历质量的提高。②组织全院医护人员学习《医疗事故处罚条例》和《广东省病历书写与管理规范》等规定，使全院医护人员掌握病历书写内容[12-13]。③加强质量控制，对抽查评审病历进行分析汇总，在“每月全面质量控制报告”中给予公示，并在中层干部会上作点评，对出现的问题及时反馈及时整改。④建立网上病案管理平台，将每一份病案资料通过医院内部局域网上报网上病案管理系统，在平台上根据科室、疾病种类等相关内容进行病案分类管理，便于医生、护士随时查询[14]。

综上所述，临床使用质量评估评价病案质量，分析病案类型，观察病案在病历书写及记录过程中存在的相关问题，根据病例质量调控进行改善，在往后病历书写中加强对病案质量的控制，建立电子质控系统等，对病案进行科学化管理，可提高病案质量，改善病案书写和记录效果。