足月及近足月臀位外倒转术的临床应用及成功率影响因素分析

曾雯琼

江苏省淮安市妇幼保健院妇产科 223300

臀位妊娠占足月妊娠3%～4%，臀位阴道分娩胎儿出头困难、新生儿窒息、脐带脱垂、产伤等并发症发生率是头位分娩3倍以上，因此臀位妊娠临床常选择剖宫产分娩[1]。外倒转术(External cephalic version，ECV)是经腹壁徒手转动胎儿，使不利于阴道分娩的臀位、横位转为头位。美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)《臀位外倒转指南 (2000)》与英国皇家妇产科学会(Royal College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG) 《臀位外倒转指南 (2010)》建议孕36周为ECV适宜时机[2]。此期间ECV成功率高，但同时自发性倒转回臀位的概率也高，且一旦发生并发症需急诊剖宫产时，因胎儿尚未完全成熟，新生儿并发症发生率高，故ACOG发布的《臀位外倒转指南 (2016)》建议孕37周后行ECV术[3]。ECV术在我国应用尚处探索阶段，本文对在我院行ECV术的足月与近足月孕妇产妇资料进行分析，以进一步观察ECV安全性、有效性及其影响因素，以提高ECV成功率与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月—2020年3月在我院定期产检、经超声确诊臀位妊娠的93例孕妇作为研究对象。纳入标准：单胎臀位妊娠，孕≥37周，胎儿超声体重评估<4 000g，胎儿无畸形，羊水指数8～20cm，脐带绕颈≤1 周，孕妇BMI<28，无阴道分娩禁忌证，孕妇及家属知晓相关风险并同意行ECV术或膝胸卧位纠正胎位。排除标准：有剖宫产史、子宫肌瘤剔除史、子宫畸形、前置胎盘、胎盘早剥与胎膜早破征象、严重妊娠合并症以及人工辅助受孕等孕妇。依据孕妇意愿，93例孕妇中42例选择ECV术作为ECV组，51例接受膝胸卧位作为膝胸卧位组，选择同期42例足月头位妊娠期待分娩的孕妇作为对照组，三组孕妇在年龄、生育史、羊水指数、BMI、胎盘位置、新生儿体质量等方面差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 三组孕妇基本资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前准备：(1)ECV组：禁食6～8h、备皮、导尿、建立静脉通路；超声检查确认臀位妊娠，了解胎盘位置、羊水量等情况；胎心监护NST呈反应型，无明显宫缩。ECV在手术室进行，助产士、新生儿科医生到场，做好早产与新生儿抢救准备、紧急剖宫产准备。依据产妇意愿、妊娠情况等，由手术医生决定是否使用宫缩抑制剂、是否行椎管内麻醉。(2)膝胸卧位组：经门诊医师检查心率、呼吸、血压等无异常后进行膝胸卧位指导，产妇掌握方法后在家中实施。

1.2.2 手术操作：(1)ECV组：孕妇取仰卧位，垫高臀部，腹部涂润滑剂；在超声监测下选择前翻转和最短旋转距离。两人操作，一人将胎臀托出盆腔，并将臀部轻轻向胎背方向上推；另一人扶持胎头成俯屈状，沿胎儿腹侧呈前滚翻姿势向骨盆入口下推胎头。操作过程中动作轻柔，胎心异常时立即停止操作，待胎心恢复后继续行ECV，如胎心减速、急性胎儿窘迫等征象经吸氧、左侧卧位等处理后无改善，则行紧急剖宫产术以保证胎儿安全。术中孕妇不适症状明显、操作3次不成功则ECV失败。(2)膝胸卧位组：两小腿稍微分开跪于床上，臀部抬高，大腿与床面垂直，保持腹部悬空，两臂屈肘支撑，头偏向一侧，2～3次/d，约15min/次，坚持1～2周。

1.2.3 术后管理：ECV矫正胎位后腹带固定胎位，行胎心监护，观察有无腹痛、阴道流血流液、胎动异常等情况；有引产指征者采取合适的方法引产，无引产指征者定期产检，等待自然临产或有引产指征再引产。

1.3 观察指标 分析2种方法复位成功率的差异，复位成功的孕妇分娩结局与对照组孕妇分娩结局的差异，ECV成功率的影响因素。ECV成功标准：外倒转术后经超声检查转为头位，至分娩时未复转为臀位。

2 结果

2.1 ECV组与膝胸卧位组复位成功率比较 ECV组42例孕妇中，复位成功36例，其中1例发生复转，最终成功率为83.33%(35例)；膝胸卧位组51例孕妇中，最终复位成功24例，成功率为47.06%，ECV组成功率高于膝胸卧位组(χ2=13.067，P<0.001)。两组孕妇未发生需紧急剖宫产结束妊娠的严重并发症。

2.2 三组孕妇分娩结局比较 ECV成功的35例孕妇中，最终经阴道分娩25例，阴道分娩率为71.43%；膝胸卧复位成功24例孕妇中，最终经阴道分娩17例，阴道分娩率为70.83%；对照组42例孕妇中，经阴道分娩32例，阴道分娩率为76.19%，三组孕妇阴道分娩率比较差异无统计学意义(χ2=0.316，P=0.854)。新生儿1min Apgar评分、5min Apgar评分ECV成功组、膝胸卧位成功组、对照组分别为(9.31±2.1)分与(9.42±2.4)分、(9.26±1.9)分与(9.37±2.3)分、(9.37±2.2)分与(9.53±2.6)分，三组间比较差异均无统计学意义(F=0.327，P=0.764；F=0.419，P=0.625)。三组孕妇均未发生分娩大出血、产妇与新生儿死亡等严重不良结局。

2.3 ECV成功率单因素分析 ECV成功率与是否存在脐绕颈、先露是否入盆、是否使用宫缩抑制剂、是否使用椎管麻醉密切相关(P<0.05)；与孕妇年龄、BMI、臀位类型、新生儿体质量、产次、胎盘位置、羊水指数等无明显相关性(P>0.05)。见表2。

表2 ECV成功率单因素分析

3 讨论

臀位分娩难度大、并发症发生率高，而剖宫产手术技术成熟，因此臀位妊娠已被认为是剖宫产的“绝对手术”指征[4]。剖宫产虽可一定程度提高母婴安全，但其对母婴带来的近期、远期弊端亦引起临床重视，如手术麻醉风险、再次妊娠的胎盘植入、儿童糖尿病等。因此剖宫产并非是胎位异常分娩的理想处理手段，纠正胎位异常状态才应为胎位异常的优先选择，也是降低因胎位异常导致的非必要剖宫产率的有效措施。

纠正胎位异常处理方式包括传统膝胸卧位、外倒转术、内倒转术等，其中膝胸卧位是利用改变胎儿重心促进倒转的自然方法，操作简单，但尚无确切循证学证据支持其有效性，成功率难以保证[5]；内倒转术是术者一手置于宫腔内、一手在子宫外协助促使胎位转动的方法，风险高，临床较少使用[6]。ECV是徒手操作改变异常胎位的物理方法，可靠性高，在剖宫产技术普及前，ECV曾在我国普遍应用。但受技术条件限制，既往ECV操作过程无有效监测手段与镇痛方法，胎盘早剥、胎膜早破、脐带绕颈、脐带血流受阻等并发症发生率高，孕妇舒适性差，增加母婴死亡风险，故随着剖宫产技术的成熟与普及，ECV临床使用近乎消失。近年来随着胎心监护、心电监护、麻醉支持等技术的发展与应用，ECV安全性与可靠性越来越高，因此ACOG、RCOG等国际性指南中明确提出向臀位妊娠的孕妇强烈推荐ECV术以提高阴道自然分娩率[7]。

ECV实施时机一直是临床关注的热点，33周前因胎儿小、羊水量多、胎儿未入盆，ECV成功率可达90%以上，但复转回臀位的概率也高，且一旦发生意外需终止妊娠时，新生儿并发症发生率高、预后差，因此国际相关ECV指南建议孕37周后行ECV术[3]。目前临床报道[8]ECV成功率在60%～80%之间，本组ECV组42例孕妇实施ECV术后，最终成功率为83.33%，与临床报道基本一致。同样，宋敏等[9]研究显示，32～34周、35～37周、38～40周孕妇ECV成功率分别为62.5%、65.22%、69.23%，不同孕周ECV成功率差异并无统计学意义(P>0.05)，表明足月及近足月并不降低ECV成功率。孕37周后行ECV术一旦发生胎盘早剥、胎膜早破、胎儿宫内窘迫等意外情况而必须终止妊娠时，此时因胎儿发育已相对成熟，剖宫产对母婴不良影响相对较小，因而足月及近足月ECV术具有更高的安全性。

本组ECV成功单因素分析显示，是否存在脐带绕颈、先露是否入盆、是否使用宫缩抑制剂、是否存椎管麻醉与ECV成功密切相关，结果与龙俊青等[10]、宋敏等[9]研究基本一致。脐带绕颈状态下行ECV术，可能导致脐带受压诱发胎儿心率异常与宫内窘迫而中断操作；胎儿先露后入盆后因骨盆限制，转动其臀部受阻而降低成功率；使用宫缩抑制剂可以抑制宫缩而提高ECV成功率[11]。椎管麻醉状态下是否提高ECV成功率临床尚未形成统一共识，如吴婷等[12]实施无麻醉下足月单胎臀位ECV术195例，成功率达62.6%，与临床报道成功率相近，未发生重大母婴不良结局；李海冰等[13]的研究结果则显示，硬膜外醉组孕妇ECV术成功率为78.3%，高于未麻醉组48.3%(P<0.05)。本组研究结果显示，ECV成功组椎管麻醉占88.6%，明显高于失败组28.6%(P<0.05)，提示椎管麻醉可能提高ECV成功率。椎管麻醉提高ECV成功率可能原因在于：孕晚期，子宫敏感度增加，麻醉状态下可以降低子宫敏感性与腹部肌肉张力，减少子宫收缩，减轻孕妇疼痛感，提高孕妇耐受力与舒适性[4]。同样，郝秀兰等[14]对80例ECV术孕妇结局进行分析，结果显示ECV失败的主要原因为腹部肌肉紧张、疼痛不能耐受与宫缩，因此条件许可情况下建议在椎管麻醉下行ECV以提高成功率。

此外，有研究显示ECV成功还与脐带长度、生育史、羊水量、孕妇BMI、胎儿体质量等因素相关，如脐带较短的胎儿活动度较小、转动过程中易受到牵拉而产生相应并发症而降低ECV成功率，但目前孕期常规检查无法评估脐带长度，故其临床应用价值有限；经产妇因腹壁相较松弛、腹直肌抵抗力小、操作难度低，ECV成功率高，本组研究结果显示经产妇ECV成功率高于初产妇，但差异无统计学意义，可能纳入研究的样本量较少有关；孕妇BMI、胎儿体质量、羊水量两组间无统计学意义(P>0.05)，可能与入组孕妇已排除BMI过高、胎儿体质量过大、羊水量异常孕妇有关。

谭章敏等[15]对80例ECV术孕妇与同期头位阴道分娩的孕妇分娩结局进行比较，结果显示：接受ECV术的孕妇阴道助产率、羊水浑浊率、产后出血量差异无统计学意义(P>0.05)；新生儿1min与5min Apgar评分、脐动脉血pH<7.2率、脐动脉血碱剩余水平差异亦无统计学意义(P>0.05)。本研究中，ECV成功组、膝胸卧位成功组、对照组最终阴道分娩率为71.43%、70.83%、76.19%，三组间差异无统计学意义(χ2=0.316，P=0.854)；新生儿1min Apgar评分、5min Apgar评分差异亦无统计学意义(P>0.05)，均未发生分娩大出血、产妇与新生儿死亡等严重不良结局，上述结果提示ECV术能够提高阴道分娩率的同时并不增加母婴不良结局的发生。

综上所述，足月及近足月ECV成功率较高，对母婴不良影响小，脐绕颈、先露入盆可能降低ECV成功率，使用宫缩抑制剂与椎管麻醉可能提高ECV成功率。但ECV在临床应用尚处探索阶段，实施前应选择适宜病例，实施过程中应密切观察有无胎盘早剥、胎儿宫内缺氧等异常情况，出现异常情况时应立即停止操作并采取相应干预措施以保证母婴安全。