追溯诊断学起源，加强课程文化建设*

黄 涛 李芳邻 林晓英，2

1 山东大学临床医学院诊断学教研室，山东省济南市 250012； 2 山东大学附属济南市中心医院神经内科

诊断学是研究如何运用诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维对患者提出诊断的一门学科。诊断学的主要内容包括采集病史、常见症状、体格检查、实验室检查、辅助检查、病历书写、临床常用诊疗操作和临床诊断思维等。可以说“临床医学首重诊断”[1]。如此重要的一门医学学科是如何起源的呢？笔者检索大量的医学历史文献，试图追溯诊断学的起源，回顾诊断学的发展，将医学人文素质培养贯穿到诊断学的教学中，让医学生在诊断学课程学习中，不仅掌握诊断学技术，还能欣赏到诊断学艺术，从而 进一步完善诊断学课程文化建设。

有史可查的检体诊断学(又称物理诊断学，physical diagnosis)最早起源于古希腊医学。尽管在古希腊之前，埃及、克里特、巴比伦的临床医学就开始繁盛，但是他们少有文献资料流传，也没有成为西方医学的主流，反而古希腊保留了大量的医学资料，记载了古希腊详尽的病史采集资料和直接听诊方法的运用。古希腊的黄金时期，涌现了大量的史诗级学者，例如希波克拉底、柏拉图、苏格拉底等。其中希波克拉底对医学的发展做出了最为卓越的贡献，在他的手中，临床医学“成为一门艺术，一门科学，一门职业”[2]。现代发现的残存的约2 500年前希波克拉底记录的42例临床病例中，有详细的病人病史，视诊、触诊、直接听诊结果，尿液和痰液的检查结果，这是有据可查的最早的涵盖现代诊断学核心内容的记录。

1 诊断学学科体系发展的基础

在希波克拉底之后，解剖学、病理学和疾病分类学的出现代表着现代西方医学进入了一个新的里程。这三门学科的发展成为临床诊断学体系创建的坚实基础。

1.1 解剖学的发展是现代诊断学创建最重要的前提条件 Galen创建了基于动物的解剖学，由于他关于人体结构的理论都源于对猪和猴子解剖结构的推测，因此存在很多的错误，这从一定程度上阻碍了医学的进展。一直到1543年，Vesalius创建了基于人体解剖的精准解剖学，这完全颠覆了Galen基于动物的解剖学，也为临床诊断学的发展提供了理论基础[2]。在Vesalius之后，Herohhilus第一次描述了脉搏，他利用水钟来计数脉搏，并分析了脉搏的速度和节律。Erasistratus第一次描述了主动脉瓣、肺动脉瓣和心脏的腱索，同时记录了心脏的泵性活动，但遗憾的是当时他所记录的血液循环方向是与事实相反的，这些研究成果也是有史可查的最早的心脏和血管检查的记录[3]。

1.2 疾病分类学是涉及疾病定义、分类和命名方法的一门医学的分支学科，其历史性发展是现代诊断学变革的关键基础 疾病分类学始源于17世纪的英格兰，Sydenham首次提出了疾病分类的概念，他阐述了4个重要的原则：(1)所有疾病都应该进行分类，就像植物学家对植物种类分类；(2)要准确地描述每一个疾病，避免假设和哲学思考；(3)尽管不同病人存在年龄，体质和治疗方法的不同，但是同一疾病应该有一致的相似的表现；(4)很多疾病的发生具有季节性。1666年，Sydenham出版了第一本关于发热的书，代表着疾病分类学说的正式创建。在Sydenham之后，Sauvages于1731年正式将各类疾病像植物学和动物学一样划分出纲、目、属，在1763年，Sauvages又详细地描述了2 400种疾病，将其划分为10大类，40小类，由此，疾病分类学得到了日新月异的发展。随后，Laennec首次将症状、体征和病理表现结合起来，归纳整理了一系列经典的疾病，很多现代的疾病概念都是他第一次来形容的，如肺气肿、支气管扩张、气胸。他最伟大成就是把肺结核的多种不同临床表现阐述为“它们是一种疾病的所有不同阶段”，他表明，“这个过程通常开始在肺的顶点，并且各种解剖变化可能通过听诊来证明，最终定义并描述了肺部结核作为一种特殊的疾病有别于其他所有疾病过程”[4]，这是疾病分类学发展历史上最具里程碑意义的变革。Laennec首次系统的将一种疾病的症状、体征、病理结果有机结合起来，开始了现代临床综合诊断思维和方法的雏形。他首次定义了多种疾病概念，并开创性地提出同一疾病存在不同发展阶段。这些成果在其后的时间里持续着影响着诊断学的发展，并持续应用在现代诊断学体系中。这对临床诊断是一个里程碑式的变革，代表着现代诊断学进入了一个更加科学的新的发展阶段。

1.3 病理学的发展同样为诊断学的发展提供了理论依据 1761年，Morgagni出版了病理学史诗般的著作《De sedibus et causis morborum》(The Seats and Causes of Diseases)，因为这一著作，人们将Morgagni视作现代病理学的创建者。病理解剖学起源于系统解剖学，在Morgagni之前，大量的医生和解剖学者就已经开始了相关工作。1302年在博洛尼亚出现了第一次法医尸检，同样在博洛尼亚，Mondino开始了系统解剖的研究[5]。16世纪和17世纪早期，许多著名的临床医生和解剖学者都大力提倡进行尸体解剖，由此来推进临床医学发展。 Toxophil Bonetus是最著名的一位，他在1679年出版的病理学专著中整理了3 000例病例的病理解剖结果，几乎包含了当时已知的所有疾病，最为重要的是，他将每一种疾病的临床特征和解剖发现结果结合起来。这本著作在当时产生了很大的影响，并极大地推进了病理解剖的发展。

在病理学的发展过程中出现了和现代诊断学常用的教学模式——床旁教学。Hermann Boerhaave是当时最伟大的医学顾问，为了教育医生，他开辟了2个单独的病房，每间病房有6张病床，一个病房只接受男病人，另一病房只接受女病人。这12张病床几乎培训了当时整个欧洲一半的临床医生。Boerhaave在做日常查房时，要求他的学生回顾病史、检查病人、检查尿液，遗憾的是当时叩诊和听诊还没有出现，对病人的检查只能做到这个程度。如果病人死亡，Boerhaave会和学生进行尸体解剖，他非常善于将尸检结果和床旁观察结果相结合，他认为尸检可以发现隐藏在疾病表面之下的不为人知的变化，再遇到类似疾病的时候可以做到早期诊断和早期治疗[6]。这就已经形成了现代临床诊断和教学的完整雏形。

2 诊断学方法和工具的发展和沿革

现代诊断学经典体格检查方法——视、触、叩、听也是临床医生和学者在不断的摸索和探讨中得到了完善，并衍生出很多新的诊断工具。

2.1 Auenbrugger发明叩诊(1761) Auenbrugger于1761年发明了叩诊，这代表着现代物理诊断体格检查方法开始了突飞猛进的发展。在叩诊出现之前，临床诊断方法局限于病史采集和回顾、床旁视诊检查、检测脉搏、病人分泌物检查，这些检查方法都无法准确评估病人体内病变部位和性质。尽管Boerhaave和Morgagni对病理解剖的发展做出了巨大的贡献，但是当时的病理解剖依赖于尸检，这就让临床医生无法在病人存活的时候判断体内器官的病变程度和性质。Auenbrugger发明了叩诊来解决了这一问题，他首次开创了将耳朵作为临床检测手段进行诊断检查，打破了“临床观察，一直都能看到，但从来没有听到”的尴尬局面。相传叩诊的发明源于他观察父亲敲击酒桶来判断酒桶中酒量的多少。1761年，Auenbrugger发表文章阐述如何通过敲击胸部判断胸内隐藏疾病。他写道“在这里，我提出一种能够检测胸部疾病的新的方法，通过连续敲击胸部，根据听到回声的不同，能够判断胸内空腔的不同特征”[7]。他建议医生手带皮革手套或者病人胸部用紧身衬衫覆盖，医生手指并拢用指尖叩击病人胸部，这其实就是现代的直接叩诊法。Auenbrugger提出4种不同的叩诊音：正常音、鼓音、浊音、实音，并且列出了每一种叩诊音相对应的临床疾病，现代诊断学5种叩诊音的分类也是由此而来的。他还提出叩诊并不能检查出所有的胸部疾病，他通过描述心脏浊音界勾勒出心脏在胸部的位置，这些诊断学的检查方法一直沿用至今[8]。在Auenbrugger之后，Jean Nicolas Corvisart将叩诊的研究发扬光大，Jean Corvisart是当时法国最著名的医生，他的研究领域主要集中在心脏疾病，他第一次用解剖结构对心脏疾病进行分类(肌肉病、瓣膜病、内膜病)，他第一次提出了“器质性病变”的概念，他第一次区分了“肥大和扩张”[2]。Corvisart对Auenbrugger在叩诊方面的研究非常感兴趣，他在临床上进一步测试叩诊方法的可行性以及叩诊结果的准确性，并凭借其巨大的声望迅速确立了叩诊在物理诊断中的地位，明确了叩诊是物理诊断的一项必不可缺的重要内容。

在Auenbrugger和Corvisart之后，Pierre Adolphe Piorry(1794—1879)发明了叩诊板, Piorry师从Corvisart，他设计的叩诊板是放在叩诊手指和病人皮肤之间的一块薄板，能够减轻病人的疼痛并提高叩诊音的质量。随后英国和美国的临床医生开始使用左手的手指作为叩诊板，即现在的叩诊扳指。到20世纪，Wintrich发明了叩诊锤。自Piorry开始使用的叩诊方法就是我们现在使用的间接叩诊法[9]。

2.2 Laennec发明听诊器(1816) 听诊器的出现意味着医生们能够清晰地听到心音，这是物理诊断学方法的一个突破性的进展。Laennec在发明听诊器之前，一直使用直接听诊法进行肺脏和心脏的听诊，但是直接听诊在很多病人，特别是女性和肥胖病人，是得不到有效信息的。在一个偶然的情况下，当Laennec在卢浮宫的广场上散步时，发现2个孩子将耳朵贴在一根长木条的两侧，互相敲击木条末端来听声音的传导，这极大的启发了Laennec的思路，他回到医院，卷起一个纸筒，将纸筒放到病人的心脏部位，进行听诊，这就是第一个听诊器的雏形。在1816年，Laennec制造了第一个成熟的听诊器，其后他陆续尝试制作了多种听诊器，最终他将听诊器的尺寸定为长45cm，直径5cm，另外配一个可拆卸的插头，这是历史上第一个分体式听诊器。一直到1826年，所有的听诊器都由Laennec亲手制造并赠送给他来自全世界的学生。短短的十年间，听诊器得到了广泛的认可，甚至大部分医生认为如果在临床诊断过程中不使用听诊器会极大地损害他们的声誉[10]。在随后的时间里，新型的听诊器不断涌现，第一个软管听诊器由Nicholas Conins在1829年制造，第一个可完全折叠的单耳听诊器出现在19世纪30年代，第一个令人满意的双耳听诊器出现在19世纪50年代，19世纪90年代可折叠双耳听诊器得到普遍应用，20世纪初，隔膜被应用到听诊器上。

Laennec在发明听诊器的同时，创造了大量的关于听诊的医学词汇，如：啰音、支气管音、胸语音、羊鸣音等，这些词汇一直在诊断学中使用至今。他在1819年出版的专著《医学听诊》(On Mediate Auscultation)中系统描述了包括肺水肿、肺炎、肺结核、肺气肿、气胸、胸腔积液等疾病的症状、体征、临床分期和病理特征，系统分析了各种不同听诊音所代表的不同意义[2]，这些知识一直沿用至今。

2.3 其他诊断学常用工具的出现 随着现代医学的发展，越来越多的新型辅助检查工具被发明并应用到临床诊断中来。1850年，Helmholtz 发明了检眼镜，通过检眼镜，临床医生观察到了眼底的解剖结构并准确描述了眼睛成像的光学原理，但是在当时检眼镜并没有得到广泛的认可，一直到1871年，Glifford Allbutt出版了通过观察眼底来辅助诊断神经系统疾病和肾脏疾病的专著，检眼镜才开始得到推广[11]。

另一个现代临床诊断常用工具——体温计也经历了漫长的发展历程。1871年，Karl Wunderlich正式确立体温测量在临床医学中的重要地位。在Wunderlich之前，大量学者已经开始了对患者体温的研究。伽利略第一个发明了温度计来测量空气温度，Sanctorius，伽利略的助手，第一个将温度计引入医学领域，他通过观察患者是否存在温度的波动来评估患者的预后，遗憾的是他的工作在当时没有得到任何重视。Fahrenheit，华氏温度表的设计者，第一次将汞作为测量温度的载体，并将冰和沸水的温度设置为两个固定的点，在二者之间进行了刻度的划分，1710年，他将腋窝温度定为96°F(1°F=-17.222℃)[12]。Fahrenheit的成果被大量应用到临床研究中，De Haen发现发热病人的体温在早晨缓解，在晚上加重，他第一次提出持续性发热和间歇性发热的概念，并且提出根据脉搏和体温的不同来鉴别疾病，但遗憾的是，他的研究成果在其死后很快被忽视了。一直到1871年，Karl Wunderlich出版了关于体温计和体温的医学专著，在书中，他分析了25 000例患者的体温情况，描述了很多经典的热型图，将体温变化和疾病的进程密切联系起来，将体温测量作为诊断疾病的重要手段，正式确认了体温测量在临床医学中的重要地位[13]。

血压的第一次测量大约出现在1733年，Stephen Hales通过将铜管直接插入动脉的方法在动物身上进行了第一次血压测量的尝试，Hales被称为植物生理学的奠基人和血流动力学之父，他对血压的测量是血液循环研究的一个重大进展，Hales估算出人体血压为70.5ft(1ft=0.304 8m)，还计算出血液平均速度，主动脉收缩期输出速度和舒张压[12]。Vierordt在1855年试图通过测量抑制桡动脉搏动所需力量来测量血压；Ritter von Basch将压力计连接到一个充满水的橡胶管(1881年)；Potain使用了空气袖带，并将空气袖带连接到气压表；1896年Riva Rocci发表文献公布了今天采用的血压表——用橡胶管连接空气气囊和水银压力计[12]。

在诊断学的教学过程中，通过回顾现代诊断学发展的历史，让医学生了解临床医生和学者们在诊断治疗患者的过程中如何不断提高诊断学技艺，探讨新的检查方法，研究新的检查工具，探索疾病进展过程病理生理改变和症状体征变化，正是这些努力和探索塑造了现代临床诊断体系，也激励着医学工作者和医学生们继续发掘更好的诊断方法，完善诊断学体系，为战胜疾病贡献自己的力量。