妊娠期自发性气胸2例报道*

黄强信 莫安胜 罗玉忠 冯志强 韦懿桐 广西中医药大学第一附属医院胸心血管外科，广西南宁市 530023

1病例资料

1.1 病例1 患者32岁,孕1产0。因孕34周,突然胸痛、憋喘1h于2011年12月20日来诊。既往有自发性气胸的类似发病史。1h前用力排便时突然出现右侧胸痛、憋喘。入院检查:T 36.3℃,P 91次/min,R 22次/min,BP 106/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。口唇轻度紫绀,气管轻度右移,左胸呼吸动度减弱,叩呈鼓音,呼吸音消失,右肺及心脏无异常。腹部膨隆,宫底高度30cm,胎位为左枕前位,胎心144/min,无产兆。心电图示:正常心电图;未行X线胸片示检查。诊断为:妊娠并发自发性气胸。来院后立即于胸腔闭式引流(10F),患者呼吸困难明显减轻。同月25日上午患者自觉引流管处疼痛难忍且呼吸困难，请产科医生会诊。会诊认为患者胸腔引流管置管处疼痛明显，妊娠已足35周，为防止出现胎儿缺氧意外，建议行剖宫产术。遂于12月25日下午剖宫产，产1健康男婴(阿氏评分10分)，同期行胸腔镜肺大疱破裂修补手术。治疗后胸部CT检查,右肺已完全复张,痊愈出院。

1.2 病例2 患者女,33岁,停经36周,孕36周, 突发右侧胸痛10h于2018年7月1日入院。查体：T 37.3℃,P 90次/min，R 20次/min，BP 127/84mmHg，神清，精神可，形体适中。右侧呼吸运动减弱；右侧触觉语颤减弱，右侧叩诊呈鼓音；右肺听诊呼吸音消失，双侧未闻及干、湿性啰音。腹部膨隆如孕周大小。立位胸片(为减少胎儿X 线损害, 摄片时均予铅衣保护腹部) :右肺内无肺纹理, 肺组织被压缩95%。入院诊断：(1)孕2产0孕36周；(2)头先露；(3)胎儿窘迫；(4)右侧自发性气胸。入院后在右锁骨中线第2肋间为穿刺点，用2%利多卡因局部浸润麻醉行胸腔闭式引流术，术后患者胸痛、气促缓解，但出现咳嗽频繁，胎监接触不良，无法监测胎监，产检不配合，多次予多普勒听胎心音160～170次/min，未扪及宫缩。急查床旁胎儿B超：单胎头位，活胎。胎盘Ⅱ级，脐带绕颈1周。脐动脉频谱及测值未见明显异常。考虑胎儿窘迫，于当日在全麻下行子宫下段紧急剖宫产术，娩出女婴2.48kg，出生时无哭声，皮肤稍紫绀，四肢稍松弛，脐带绕颈1周，立即断脐后交台下处理，约2min后患儿哭时转响亮，四肢屈曲，阿氏评分1评8分(哭时-1，肌张力-1)，2、3评均为10分。术后安返病房。术后痰白质稀量多，考虑复张性肺水肿，给予激素、吸痰、预防感染等治疗，7月3日查胸部CT平扫示：(1)右肺炎症；(2)右肺上叶肺大泡；(3)两侧胸腔少量积液。肺水肿症状缓解后，剖宫产术后8d在全麻下行胸腔镜下肺大疱切除修补术。手术中见右上肺叶近水平裂与斜裂交界处可见一大小约4.0cm×5.0cm肺大疱，位置较深，紧邻右肺动脉。使用超声刀切除右肺上叶肺大疱用电刀清洁片摩擦胸壁行胸膜固定术，给予胸腔闭式引流。手术后第3天肺漏气停止。病理提示：符合肺大疱改变。术后病情恢复良好，于2018年7月14日治愈出院。

2 讨论

2.1 妊娠自发性气胸的概述 妊娠自发性气胸发病机制尚不明确,可能是肺先天发育缺陷引起肺大疱, 加上妊娠晚期膈肌上抬使肺泡内压增高, 特别是用力排便或咳嗽时尤为明显从而诱发肺泡破裂导致气胸。笔者报道的第1例患者在妊娠前曾经有过自发性气胸。而第2例患者既往无肺部疾病。相关报道妊娠性气胸还与妊娠剧烈呕吐[1]、胸膜肺子宫内膜异位症及肺淋巴管瘤病相关[1-3]。

妊娠自发性气胸的诊断和治疗需要顾及母亲和胎儿。妊娠期间机体对氧需求增加而肺功能储备能力下降[1]。当肺压缩达20%时妊娠妇女即可出现低氧血症[4]。母体缺氧可直接导致胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限、早产、甚至胎死[4]。因此,其治疗需要胸外科和产科紧密协作。胸外科医生的任务是明确诊断(注意检查对胎儿的影响)、尽快使肺复张避免低氧发生、避免复张性肺水肿。 产科医生通过胎心音检测判断胎儿是否存在缺氧并指导临床用药以免对胎儿产生影响。

2.2 妊娠气胸诊断 妊娠气胸与普通气胸诊断一样，根据临床表现、体征和辅助检查。胸部X线片检查是自发性气胸最简单可靠的诊断方法,可以显示患侧肺被压缩的程度。然而，妊娠期8周内X线照射可以会影响胎儿器官生成和发育。因此8周内一般不主张行放射性检查。但8周后在保护好孕妇腹部的胎儿情况下可行胸部X线片检查[5]。为了保护胎儿，有作者采取在放射性检查前口服钡剂，减少辐射量[6]。笔者报道的第1例患者，有过气胸发作史而且再次发生的症状与第一次发作类似。因此。仅根据患者的症状，体征和B超就明确诊断并安置胸腔引流管。笔者报道的第2例是在用铅衣保护腹部后行胸部X线片检查。

2.3 妊娠气胸的治疗 自发性气胸治疗方法包括保守治疗(临床观察)、胸膜腔穿刺、胸腔引流管、手术治疗(常规开放性手术和胸腔镜手术)和化学胸膜固定术。但妊娠期合并自发性气胸的治疗与非妊娠期的自发性气胸治疗不尽相同，必须要考虑避免治疗对胎儿产生的不利影响。2010年英国气胸指南中指出化学胸膜固定的药物有致畸可能而禁止在妊娠期中使用[7]。其余的治疗手段则不作为禁忌，但需要注意使用的时期。孕期自发性气胸的治疗主要是防止胎儿缺氧[4]。随着医学的发展，体外膜肺氧合支持技术已经用于自发性气胸出现的低氧血症[8]。

保守治疗适用于少量气胸处理且无胎儿窘迫的患者。治疗包括绝对卧床休息、取半坐卧位、尽量少讲话、持续吸氧或面罩间断吸氧、保持大便通畅等。少量气胸常在1～2周内可自行吸收,无须特殊处理。

胸腔穿刺或者胸腔闭式引流适用于中、大量气胸患者。胸腔闭式引流术仍是首选治疗。由于妊娠中、晚期以后膈肌上抬、乳腺增大(乳腺位于第2～6肋之间)、许多妊娠妇女变得肥胖，这些变化增大胸腔闭式引流术的难度。笔者认为选择B超定位下在侧胸壁的安全三角内置管较为安全。腋下安全三角[9-11]由患侧胸大肌外侧缘, 背阔肌前缘, 双侧乳头线向腋下的延长线所构成。具有结构薄弱，无重要血管, 离重要脏器位置较远的特点。故容易置管, 损伤小，安全性高。笔者报道的第1例患者选择安全三角置管，年轻医师置管失败后由1位较有经验的副主任医师完成。第2例患者由年轻医师在锁骨中线第2肋间置管，置管后患者出现刺激性连续咳嗽。 本文第1例患者选择28F引流管，患者自觉疼痛明显。第2例患者笔者选择细管(8.5F胸腔闭式引流管)。文献认为小管与大管的引流效果相当，但疼痛较轻[11]。

2010年英国指南认为手术治疗适用于：(1)同侧气胸再次发作，(2)对侧气胸第一次发作，(3)同期双侧气胸，(4)经过5～7d的胸腔闭式引流，气胸持续漏气或者肺不复张，(5)自发性血气胸，(6)妊娠。手术时间建议选择妊娠中期[12]或者产后已经康复期[7]。麻醉方式脊髓麻醉比全身麻醉更加好[7]。本文第1例患者开始给予胸腔闭式引流后剖宫产并在胸腔镜下行肺楔形切除，第2例患者给予胸腔闭式引流，产后给予胸腔镜下手术处理，符合指南规范。

2.4 复张性肺水肿 复张性肺水肿可导致严重低氧血症，病死率高达20%[13]。妊娠期自发性气胸复张性肺水肿发生后处理方法与非妊娠期自发性气胸复张性肺水肿的处理方法相同。妊娠期低氧血症对母亲和胎儿都是严重的威胁。此次，尤其要重视预防妊娠期自发性气胸复张性肺水肿的发生。在所有已经报道的妊娠期合并自发性气胸病例中，均未出现复张性肺水肿。而在本文第2例患者行胸腔闭式引流术后出现肺水肿。立即给予气管插管及限制液体输入治疗。胎儿检查提示有宫内胎儿窒息征象。立即给予剖宫产。手术后母亲按肺水肿给予治疗7d病情好转后行胸腔镜手术。肺复张性肺水肿药物治疗经常使用糖皮质激素。然而，在妊娠妇女的肺复张性肺水肿糖皮质激素是否可以使用，这是一个大家都关心的问题。刘慧等人认为妊娠妇女产前单程使用皮质激素显著降低新生儿死亡率, 减少脑室内出血和降低其他发病率。目前尚无证据发现产前单程使用皮质激素增加胎儿脑损害[14]。

2.5 胎儿的分娩方式 胎儿生产有经阴道自然分娩、有经阴道辅助分娩及剖宫产。妊娠自发性气胸不是剖宫产的指证，建议在局部(硬膜外)麻醉下采用经阴道辅助分娩，避免自然分娩产程过长或剖宫产带来复发气胸的风险[7]。但也有观点认为剖宫产是最佳选择。剖宫产术既可避免经阴道分娩时胸腔内压力激烈波动导致的肺部裂口扩大或延迟愈合,又能迅速终止妊娠,快速减轻母体负担,提高围产儿存活率[15]。但有文献报道有1例产妇在胸腔闭式引流下顺利生产婴儿[16]。

总之，妊娠期自发性气胸尚无统一的指南，但治疗预后良好。对于有手术指证的患者，越来越多的患者选择胸腔镜手术治疗。