肺癌脑转移瘤2例并文献复习

王宏宇 李 刚 桑宇航 李宏宇 关振斌 吉林省神经精神病医院 吉林省脑科医院神经外科 136000

肺癌脑转移瘤属神经肿瘤特殊类型。患者多因临近脑组织受压或侵犯出现相应的临床表现就诊而发现，肺部原发症状不明显[1]，易被误诊并且预后差。文献报道肺癌脑转移是多达10%肺癌患者的最初表现，不治疗中位生存期为4～6周，治疗后中位生存期为4～6个月，1年生存率不足10%[2-3]。截至目前肺癌脑转移瘤仍是神经外科最为难治性肿瘤之一。其治疗的方法以手术切除及放、化疗等为主，也有少部分人主张应用中医药的治疗办法。手术切除治疗只能缓解颅内高压及部分局灶性病变引起的症状，起不到治愈的效果。其他治疗方法因缺乏有效数据支持也存在争议。肺癌脑转移瘤多于终末期被发现，生存时间短。现汇报本院2018—2020年收治的2例肺癌脑转移瘤患者的临床资料，旨在总结其临床特点，避免误诊。

1 临床资料

1.1 病例1 患者女性，31岁，因“剧烈头痛伴恶心呕吐20d，视物重影2d”于2018年4月中旬由外院转入寻求手术治疗。自述既往健康，否认吸烟史。专科查体：意识清晰，言语流利，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，感觉系统查体未见明显异常，四肢肌力、肌张力均正常，未引出病理反射，无项强等脑膜刺激征。实验室检查未见明显异常。头部CT显示右侧大脑镰旁可见类圆形略高密度占位影像，可见脑膜尾征、周围环绕低密度水肿带。提示脑膜瘤可能，建议进一步核磁检查明确诊断。初步诊断：考虑右侧大脑镰旁脑膜瘤。头部MRI平扫+强化提示：额部大脑镰区见最大径约2.1cm类圆形等T1/T2信号，边缘不清，周围条弧状长T1/T2信号，FLAIR像病灶呈欠均匀尚高信号，双侧侧脑室前角受压改变，脑沟、脑裂无增宽，中线结构居中。注入GD-DTPA后病变呈明显不均匀强化，临近大脑镰可见条状强化，周围水肿无明显强化。考虑为脑膜瘤可能性大。拟择期手术切除，术前常规胸部DR检查提示：胸廓大致对称，右肺下野见斑片状高密度影，模糊不清，边界欠清，右侧肋膈角变钝，呈反抛物线状影。提示应完善肺部CT检查。肺部CT：胸廓不对称，纵隔尚居中，右肺中叶及下叶见斑片状高密度影，边界欠清，右侧肺门增大，纵隔淋巴结增大，右侧胸膜处见弧形液体密度影，考虑占位。追问病史，患者近半月时有咳嗽，无胸疼，认为“感冒”，未在意。告知家属根据病史、辅助检查考虑颅内占位为转移瘤可能性大。进一步经纤维支气管镜检查证实肺内占位为肺腺癌。告知患者家属颅内占位病变可能为肺癌脑转移瘤，患者要求取消手术，未继续治疗。患者出院半年后电话随访；患者已于出院1个月后死亡。

1.2 病例2 患者女性，60岁，因视物重影7d入院，既往有吸烟史约40年，每天约20支，无咳嗽咳痰史。专科查体：意识清晰，言语流利，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，右面部感觉迟钝，未见其他明显异常，四肢肌力Ⅴ级、肌张力正常，双侧病理反射阴性，无项强，脑膜刺激征阴性。实验室检查未见明显异常。头部CT检查显示鞍区及右侧顶叶可见类圆形略高密度占位影像，周围低密度环绕。测量鞍区占位范围约1.8cm×1.2cm，右侧顶叶占位范围约1.2cm×1.5cm，脑室略扩张。提示脑内多发占位病变。肺部CT平扫：左肺上叶尖后段见软组织影，大小约1.8cm×1.2cm，周围呈浅分叶，远端见高密度索条影。纵隔未见肿大淋巴结，胸腔无积液。肺部穿刺活检病理证实为肺腺癌。患者选择脑内占位伽马刀放射治疗。3个月后复查脑部核磁未见进展，5个月后复查显示瘤周水中明显，脑室扩张。患者下肢活动受限，8个月后临床死亡。

2 讨论

2.1 发病原因及预后 脑是各种恶性肿瘤的常见转移部位，肺癌脑转移占全部颅内转移瘤的18%～45%，为最常见的脑转移瘤[4]。肺癌因肺脏血液循环丰富，受血管运动与胸腔压力等特殊解剖结构特点的影响常发生远处转移。且肺癌细胞具有嗜神经组织的特性，尤其对中枢神经系统组织具有特别的亲和力[5]。故肺癌脑转移最为多见，特别是肺腺癌脑转移超过50%[6]。肺癌脑内转移的早期症状多不明显，误诊率可高达30%～50%，肺癌发生脑部转移可严重影响患者的认知功能、生存质量和生存时间，预后极差，自然病程1～3个月，治疗后中位生存期为3～6个月[7]。1年生存率仅为14%，2年生存率为7.6%[8]。结合国内外文献，肺癌脑膜转移治疗方法包括全身化疗、全脑放疗和手术治疗等。Park JH等人[9]对50例肺癌脑膜转移的回顾性研究，结果显示接受全身化疗的患者与未接受全身化疗的患者相比较可取得更长的生存时间(11.5个月VS 2.1个月)，Xu Q等人[10]的一项研究表明，因受神经系统血脑屏障的限制，致使脑脊液中化疗药物浓度有限，其观点认为是否接受化疗对患者预后无明显影响。Ozdemir Y等人[11]的回顾性研究显示接受全脑放疗的患者中位生存期为3.9个月。Hermann B等人[12]认为全脑放疗是有据可依的，可缓解症状，提高生活质量，也有文献认为全脑放疗对肺癌脑转移无明显临床获益，并且有长远的神经系统毒性[13-14]。总之，目前对于肺癌脑转移瘤的治疗研究越来越多，而其主张也各不相同，不同治疗办法都有相应的依据。但目前为止仍没有明确的治疗方法可以绝对延长患者的生存时间和提高生存质量。

2.2 发病特点 本报道中2例患者分属不同年龄段，共同特点为均无典型原发肺部疾病症状，以头痛、恶心、视物重影等高颅压表现为首发症状就诊，再经胸部X线或胸部CT以及进一步纤维支气管镜或肺部穿刺活检证实原发疾病为肺癌。

综上所述，肺癌脑转移瘤多原发病症状不明显，以高颅压等颅内局灶表现为首发症状，易被误诊为单纯颅内肿瘤。该病具有发展速度快、预后差、生存时间短的特点，最适合的治疗方法仍不明确。临床医生应在诊疗过程中提高警惕，细致采集病史，检查全面，以减少误诊发生概率。