达诺瑞韦联合索磷布韦治疗慢性丙型肝炎的真实世界临床研究

冯凯 黄平 柯柳 龙英姿 杨晓冬 林潮双

1中山大学附属第三医院（广州510500）；2廉江市人民医院（广东廉江524400）；3柳州市人民医院（广西柳州545006）；4广州市第八人民医院（广州510060）；5昆明市第三人民医院（昆明650000）

中国丙型肝炎病毒（HCV）感染者约1 000 万人，且发病率逐年上升［1］。肝硬化和肝细胞癌是导致慢性丙型肝炎患者死亡的主要原因［1］。我国流行率最高的HCV 基因型是GT1b，约占全部患者的56.8%，其次是GT2a、3b、6a 和3a［2-3］。直接抗病毒药物（DAA）的发现彻底改变了慢性丙型肝炎的治疗格局，全口服直接抗病毒治疗方案（DAAs）大大提高了慢性丙型肝炎患者治疗的持续病毒学应答率（SVR），使慢性丙型肝炎成为一种常规可治愈的疾病［4］。

达诺瑞韦（DNV）是新一代丙型肝炎病毒NS3/4A 蛋白酶抑制剂，临床前研究表明达诺瑞韦可抑制基因1、2b、3a、4、5、6 型HCV 的复制［5］。达诺瑞韦联合聚乙二醇干扰素和利巴韦林方案已被批准用于治疗基因1b 型、非肝硬化的慢性丙型肝炎患者。利托那韦增强的达诺瑞韦（DNVr）联合聚乙二醇干扰素α⁃2a/利巴韦林治疗基因1b 型，非肝硬化的中国患者，SVR12 达到97%［6］，治疗基因1b 型代偿期肝硬化亚洲患者的SVR12 可达91.7%［7］。DNVr 联合拉维达韦（NS5A 抑制剂）及利巴韦林的全口服方案治疗中国大陆及台湾地区基因1 型，非肝硬化慢性丙型肝炎患者SVR12 高达99%～100%，且安全性、耐受性良好［8-9］。索磷布韦是一种泛基因型的核苷类NS5B 聚合酶抑制剂，可有效抑制基因1 ～ 6 型的HCV 的复制［10-11］。索磷布韦联合利巴韦林加或不加聚乙二醇干扰素，以及索磷布韦联合NS5A 抑制剂来迪派韦（LDV）或维帕他韦（VEL）全口服方案在中国已经获批用于基因1～6 型慢性丙型肝炎患者的治疗。早期一项Ⅲ期临床研究表明，索磷布韦也可以联合NS3/4 蛋白酶抑制剂西美瑞韦（SIM），12 周治疗GT1 型，非肝硬化慢性丙型肝炎患者，SVR12 高达97%［12］。达诺瑞韦虽然可以联合聚乙二醇干扰素及利巴韦林用于慢性丙型肝炎的治疗，但每周注射长效干扰素给患者的治疗带来了诸多不便。虽然达诺瑞韦联合拉维达韦全口服方案治疗基因1 型初治非肝硬化慢性丙型肝炎患者的Ⅱ/Ⅱ期临床研究已经完成［9］，但拉维达韦在中国尚未获批上市。而另一个可及的NS5A 抑制剂达拉他韦（DCV）由于其耐药屏障较低［13］，基线NS5A RASs 会影响到治疗方案的疗效。本研究假设达诺瑞韦联合索磷布韦加或不加利巴韦林可以作为一种有效的多基因型慢性丙型肝炎治疗方案。据笔者所知，这是首个评估达诺瑞韦联合索磷布韦加或不加利巴韦林方案，12 周治疗中国基因1、2、3、6 型伴或不伴代偿期肝硬化患者疗效及安全性的前瞻性真实世界临床研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象及研究设计这是一项前瞻性、多中心的真实世界临床研究，旨在评估利托纳韦增强的达诺瑞韦联合索磷布韦加或不加利巴韦林方案治疗中山大学附属第三医院、昆明市第三人民医院、柳州市人民医院以及广州市第八人民医院四家中心收治的部分慢性丙型肝炎患者疗效及安全性。自2018年7月至2019年12月期间，在以上四家中心被诊断为慢性丙型肝炎的成年患者（诊断标准：《丙型肝炎防治指南2015 版》），处方达诺瑞韦联合索磷布韦，并由临床医生依据患者实际情况判断是否需要联合利巴韦林进行治疗。本研究入组标准包括：（1）年龄>18 岁；（2）临床诊断为慢性丙型肝炎；（3）未接受过DAA 类药物的治疗。研究排除标准为：（1）失代偿期肝硬化患者（腹水、肝性脑病等）；（2）肝移植患者；（3）肝癌患者；（4）合并HBV 或HIV 感染；（5）孕期妇女；（6）对研究药物过敏的患者。队列中包含有糖尿病、梅毒感染者以及癌症（食管癌）患者。

所有患者接受利托纳韦增强的达诺瑞韦100 mg/100 mg每日两次，索磷布韦400 mg每日一次，加或不加利巴韦林每日1 000 mg（<75 kg）或1 200 mg（> 75 kg）治疗12 周。所有患者均随访12 周。其中，诺瑞韦为歌礼公司产品，索磷布韦为患者自行购买的国产产品。主要终点是治疗结束12 周后持续病毒学应答率（SVR12）。次要终点是治疗结束时的病毒学应答率（EOT）和不良事件结果。

遵循赫尔辛基宣言及中国有关临床试验相关法规，研究方案在试验开始前得到了当地伦理委员会审议及批准。所有患者在入组前都自愿签署知情同意书。

1.2 检测指标及疗效判定患者基线人口统计学变量包括：年龄、性别、HCV 基因型、体质量、体质量指数（BMI）以及合并症（包括高血脂、高血压、糖尿病及癌症）。分别于基线、治疗4、8、12周和24 周（停药后随访12 周）检测患者患者甲胎蛋白、ALT、AST、TBIL、DBIL 和HCV RNA 水平（检测下限为15 IU/mL，COBAS*AmpliPrep/COBAS*TaqMan*HCV Quantitative Test，version 2.0 试剂盒）。患者在初诊时行腹部B 超检查以判断是否为肝硬化。治疗方案安全性评价包括治疗期间及随访期间观察到的不良事件及严重不良事件的种类和数量。

1.3 统计学方法使用SPSS 软件进行统计分析（version 26，SPSS Inc，Chicago，IL，USA）。服从正态分布的计量资料表示为平均值±标准差。计数资料用例数和（或）百分比表示。

2 结果

2.1 患者类型本研究共计入组患者58 例，患者平均年龄为（45 ± 12）岁，其中男性31 例（53.4%）。入组患者HCV 基因型分布与国内流行病学调研结果一致，分别为：GT1a 型占5.2%（n=3），GT1b 型占43.1%（n= 25），GT2a 型占17.2%（n= 10），GT3a 型占5.2%（n=3），GT3b 型占8.6%（n=5），GT6a 型占20.7%（n= 12）。基线患者平均HCV RNA 水平为4.22×106IU/mL。见表1。58例入组患者中包含代偿期肝硬化患者（n=4）、食管癌术后患者（n=1）、合并糖尿病患者（n=1）、合并高血压患者（n=2）、合并高血脂患者（n= 1）以及1 例存在梅毒感染患者。

表1 患者基线特征数据Tab.1 Patient baseline characteristic data ±s

表1 患者基线特征数据Tab.1 Patient baseline characteristic data ±s

特征例数男性［n（%）］年龄（岁）体质量（kg）体质量指数（BMI）（kg/m2）肝硬化［n（%）］甲胎蛋白（ng/mL）ALT（U/L）AST（U/L）TBil（μmol/L）DBil（μmol/L）HCV 基因型［n（%）］1a 1b 2a 3a 3b 6a HCV RNA（log10 IU/mL）N 58 31（53.4）45±12 60±9 22±4 4（7.5）4.6±2.5 66±45 55±43 15.05±7.80 5.33±3.20 3（5.2）25（43.1）10（17.2）3（5.2）5（8.6）12（20.7）6.52±5.43

2.2 疗效全部患者均完成了DNVr+SOF±RBV方案的12 周治疗，治疗第4 周（RVR4）时93%的患者（n= 54）HCV RNA 检测结果低于检测下限（LLOQ＜15 IU/ML），第8 周及治疗结束时（EOT）全部患者（58/58）HCV RNA 检测结果均低于检测下限。截至数据分析时53 例患者完成12 周随访，有3 例患者在随访期间失去联系，2 例患者尚未完成全部12 周随访。53 例患者在随访结束时均获得病毒学应答，SVR12 达100%（53/53）。

2.3 安全性治疗及随访期间未发生严重不良事件。治疗期间仅报告了5 例轻度不良事件，包括头痛（n= 1）、心率加快（n= 1）、腹泻（n= 1），1 例49 岁女性患者接受治疗，1 周后出现血尿、白细胞增多和尿隐血阳性，考虑为尿路感染，在未使用任何抗炎症药物的情况下，24 h 后患者血尿状况得到改善；另有1 例44 岁女性患者出现溶血性贫血，患者为基因3b 型，联合使用利巴韦林，治疗四周，血红蛋白由基线121 g/L 降至88 g/L，考虑与利巴韦林的使用有关，减少利巴韦林剂量，两周后复查，血红蛋白上升至102 g/L。没有患者因为不良反应而停止治疗。不良事件见表2。

表2 不良事件统计表Tab.2 Adverse events statistics 例（%）

2.4 药物相互作用（DDI）有合并用药情况的患者在入组前，利用利物浦大学开发的数据库（hep⁃druginteractions. org/checker）评估其合并用药与本研究用药间的DDI 风险。1 例患者服用辛伐他汀控制血脂水平，1 例患者服用钙拮抗剂硝苯地平控制血压。由于治疗方案中的利托那韦可以提高辛伐他汀和硝苯地平的血药浓度，因此这两名患者的用药分别调整为瑞舒伐他汀和厄贝沙坦来控制其血脂或血压。该两名患者在治疗期间血脂或血压水平均正常，完成研究方案治疗以及12 周随访后，均获得持续病毒学应答。

3 讨论

HCV 在全球范围内可以分为6 种不同的基因型，其中在中国流行的HCV 基因型包括了GT1、2、3、6 型［14-15］。全口服的DAA 治疗方案显著简化了慢性丙型肝炎的治疗，提高了疗效以及安全性［16］。达诺瑞韦临床前研究结果显示：其对于基因1a、1b、2a、3a 以及6 型HCV 复制的半数有效抑制浓度（IC50）分别为：0.20、0.23、1.6、3.5、0.45 nM，证明达诺瑞韦对于基因1b 型以外的其他基因型HCV 也有较高的抑制作用［5］。利巴韦林在DAAs 方案中能够提高难治型慢性丙型肝炎的SVR 率，以及增强DAA 药物对基线耐药基因替换的耐药屏障［17］。本研究为首个评估DNVr+SOF±RBV 方案治疗基因1、2、3、6 型，非肝硬化及代偿期肝硬化慢性丙型肝炎患者疗效及安全性的多中心、前瞻性真实世界临床研究。在本次研究中，应用DNVr+SOF±RBV 12 周治疗的慢性丙型肝炎患者全部获得持续病毒学应答，且该方案的安全性及耐受性良好。本次研究发现达诺瑞韦联合索磷布韦加或不加利巴韦林12 周方案的疗效并未受到HCV 基因型以及患者是否为代偿期肝硬化的影响。在本次研究中，最常见的HCV 基因型为GT1b，此外还包括了GT1a、2a、3a、3b 以及6a。达诺瑞韦联合索磷布韦加或不加利巴韦林方案对于基因1、2、6 型以及被公认为难治型的基因3 型感染者的SVR12 均达到了100%。一项在亚洲开展的Ⅲ期临床研究结果显示：索磷布韦联合维帕他韦12 周治疗中国基因1、2、3、6 型慢性丙型肝炎患者，总体人群SVR12 可达96%（254/264），但对于基因3 型、基因3b 型以及基因3b 合并肝硬化的患者，SVR12 分别只有83%（49/59）、76%甚至50%［18］。因此达诺瑞韦联合索磷布韦加或不加利巴韦林可能是一种有效的多基因型慢性丙型肝炎治疗方案。

在本项研究中观察到的均为轻微的不良事件，如头痛和心率增加，没有患者因为治疗药物的不良反应而停药。在一项Ⅱ/Ⅲ期临床研究中，评估了达诺瑞韦联合拉维达韦以及利巴韦林方案治疗中国慢性丙型肝炎患者的不良反应中也均为轻度，如贫血、上呼吸道感染，没有出现与治疗相关的严重不良反应［9］。在索磷布韦联合维帕他韦方案的临床研究中出现最常见的不良反应是疲劳、头痛以及恶心［19］。在本研究中，DNVr+SOF±RBV全口服方案显示出良好的安全性及耐受性。

本次研究还有一些不足之处，首先作为一项真实世界的临床研究，只完成了所有入组患者在治疗结束时的HCV RNA 载量的检测，部分患者未能完成全部12 周的随访。其次限于中心数量不足，入组的患者数量依然偏少，还需要大队列的数据来验证本次研究的结论。第三，本次研究中还纳入了包括梅毒感染、食管癌等特异性的病例，也为真实世界中慢性丙型肝炎患者的治疗提供了有价值的见解。

在本项真实世界研究中，全口服达诺瑞韦联合索磷布韦加或不加利巴韦林方案治疗中国GT1、2、3 或6 型，非肝硬化以及代偿期肝硬化患者的疗效及安全性良好。本项研究的数据可以支持将来进行更大规模的队列研究，进一步评估达诺瑞韦联合索磷布韦方案对慢性丙型肝炎治疗的疗效及安全性。