不同进食时间对急性胰腺炎患者术后疗效及胃肠功能恢复、体液免疫指标的影响

李红英 孟明明

首都医科大学附属北京世纪坛医院消化内科（北京100038）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是糖尿病、胆石症或高脂血症等因素引起的全身性疾病，近年来发病率呈增长趋势，病情凶险且并发症多，病死率约为5%，但重症患者病死率高达30%，严重危害患者生命健康［1］。非手术治疗是AP治疗的主要方案，能够减轻胰腺分泌并促进病情好转，但对于部分病情复杂、起病急或重症患者，外科腹部手术成为治疗AP 的重要方式［2］。长期的AP 手术观察及文献［3］报道显示，腹部手术会引发肠道应激反应，引起术后腹胀、恶心、呕吐和腹痛等症状，导致术后并发症增加，术后恢复减慢。而快速康复理念要求减小手术刺激、改善肠道功能、促进术后恢复。早期进食是改善肠道功能的重要方法，文献研究［4］显示腹部手术术后12 h 内进食能够降低术后感染率，缩短住院时间，促进肠道功能恢复。AP 手术属于腹部手术，具有相似的问题，对于AP 患者术后早期是否恢复进食尚未形成共识。2018年3月美国新出版的AP 治疗指南指出，在AP 患者耐受的情况下术后早期进食可使患者获益更多，但国内仍鲜有报道。本研究回顾性分析我院100 例患者术后进食情况，研究不同进食时间对AP 患者术后疗效及胃肠功能恢复的影响，为AP 患者术后进食时间提供理论依据，同时为国际指南中的新观点是否适用于国人提供新参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性选择我院于2010年1月至2020年1月收治的经手术治疗的100 例AP 患者作为研究对象，年龄25～60 岁，病程2～24 h，79 例行早期手术，21 例行延期手术（延期时间3～4 周）。根据患者术后进食时间，分为三组：A 组24 h 内进食，B 组24 ～ 48 h 内开始进食，C 组48 ～ 72 h 开始进食。其中A 组34 例，B 组27 例，C 组39 例，三组患者基本资料差异无统计学意义（P> 0.05），有可比性，见表1。纳入标准：（1）符合《急性胰腺炎诊治指南（2014）》［5］中AP 诊断标准，并依照修订后的Atlanta 标准，重症急性胰腺炎患者为腹部疼痛发作时间<24 h、血淀粉酶为正常参考值上限3 倍的患者；（2）具有手术指征：胰腺及胰周坏死或合并感染；（3）临床资料完整；（4）患者及其家属知情同意；（5）发病24 h 内入院；（6）未合并其他器官功能损害。排除标准：（1）医源性或外伤性胰腺炎；（2）合并严重肝肾心脑血管疾病；（3）不能耐受手术；（4）孕妇或哺乳期妇女。

表1 三组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of clinical data in three groups ±s

表1 三组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of clinical data in three groups ±s

组别A 组B 组C 组F/χ2值P 值例数34 27 39性别（男/女）101/85 134/123 41/36 0.203 0.903年龄（岁）42.1±3.4 41.9±3.8 42.4±3.5 0.599 0.550 BMI（kg/m2）25.6±2.9 25.1±2.8 25.8±2.8 2.656 0.071手术时机（例）早期133 182 51 0.772 0.680延期53 75 26病情（例）轻度30 27 9 3.570 0.467中度54 87 25重度102 143 43

1.2 治疗方法三组患者均给予胃肠减压、禁食、维持酸碱平衡和水电解质平衡等常规治疗，并行急性胰腺炎开腹手术治疗。开腹手术：麻醉后开腹，清除坏死的胰腺组织，冲洗渗出物，并留置引流管，手术完成。根据患者术后恢复情况，给予进食。A 组患者术后12 h 麻醉清醒后，开始逐渐恢复进食，可先适量温水，逐渐恢复正常进食，食量控制：术后12 h 饮水150 mL，术后24 h 进肠内营养制剂或半流食，术后48 h 进肠内营养制剂或普食。B 组患者术后24 ～ 48 h 开始进食，C 组患者术后48 ～ 72 h 开始进食，进食从流食过渡到普食的进度，根据患者耐受情况调整。三组患者进食总能量无差异，禁止使用牛奶、豆浆等相关制品。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效评价术后14 d，参照文献［6］评估治疗效果，分为痊愈、显效、有效和无效，痊愈是指患者生化指标血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶及症状、体征恢复至正常水平；显效是指上述指标区趋于正常；有效是指症状体征消失，生化指标较治疗前改善；无效是指症状体征无变化，甚至出现死亡。计算治疗总有效率=（痊愈+显效+有效例数）/总例数×100%。

1.3.2 手术指标记录患者手术时间、术中出血量和住院时间。

1.3.3 切口愈合情况分为优、良、欠佳三种，优指规定时间内完全预后，良指规定时间内基本预后，欠佳指规定时间内愈合不完整，但切口未出现化脓的情况。

1.3.4 术后胃肠功能恢复情况记录患者术后自觉肠蠕动时间，首次排气、排便时间和腹痛消失时间。并对患者食欲进行评价，分为较好、一般、减退3 种。

1.3.5 营养状况评价术后1、2、3 和7 d，取空腹肘静脉血，3 000 r/min 离心10 min，取上清液，采用免疫比浊法测定血清白蛋白和前蛋白水平。

1.3.6 免疫功能术前和术后1、3、7 d 取空腹肘静脉血，3 000 r/min 离心10 min，取上清液，流式细胞术测定IgA、IgG、IgM 水平。

1.3.7 治疗成本记录患者拆线时间、住院时间和住院总费用。

1.3.8 并发症记录患者并发症发生情况，包括急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和急性胰周液体积聚等。

1.4 质量控制在整个研究的过程中，从研究的各个环节，包括研究对象选择、数据收集和分析，都严格遵循质量控制原则。（1）研究人员培训：在项目正式开展之前，对于所有参与项目的工作人员进行培训，培训的内容包括AP 的背景培训、数据管理培训、统计学方法学的培训，以保证项目的质量。（2）研究对象选择：有纳入标准以及排除标准。（3）数据收集及分析：将检测数据双录入至数据库后，采用科学推荐的统计学方法进行分析总结，得出经得起推敲的结论；抽取进入统计的10%的病历进行质控复查；交换复查⁃进行背靠背的二次录入对比复查。（4）定期督导：在项目正式开展以后，定期到基层研究现场，组织项目工作人员进行项目工作反馈、监督与指导，从各个环节控制研究质量。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，三组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK⁃q检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较治疗总有效率A 组>B 组>C组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 三组治疗效果比较Tab.2 Comparison of clinical efficacy in three groups例

2.2 手术指标及切口恢复情况比较三组患者手术时间、术中出血量及术后切口恢复情况差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 三组手术指标和切口恢复情况比较Tab.3 Comparison of surgical indicators and incision recovery in three groups

2.3 术后胃肠功能恢复情况比较三组患者自觉肠蠕动时间、首次排气时间、排便时间及食欲比较差异有统计学意义（P< 0.05），自觉肠蠕动时间、首次排气时间、排便时间组间两两比较显示A 组B 组>C 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 术后胃肠功能恢复情况比较Tab.4 Comparison of postoperative gastrointestinal function recovery ±s

表4 术后胃肠功能恢复情况比较Tab.4 Comparison of postoperative gastrointestinal function recovery ±s

注：与A 组比较，*P<0.05；与B 组比较，△P<0.05

组别A 组B 组C 组F/χ2值P 值例数34 27 39自觉肠蠕动时间（h）17.2±3.6 24.6±4.6*45.3±5.3*△367.200<0.001首次排气时间（h）28.2±4.2 49.5±4.9*75.4±5.6*△824.553<0.001排便时间（d）3.1±0.7 4.8±1.1*6.3±1.2*△88.141<0.001食欲（例）较好20 16 10一般11 9 16 14.582 0.006减退3 2 13*△

2.4 营养状况比较三组患者术后不同时间点营养状况经重复测量方差分析比较，结果显示：（1）组间比较：三组术后白蛋白、前白蛋白水平差异有统计学意义（P< 0.05），A 组高于B 组和C 组；（2）不同时间点比较：三组术后白蛋白和前白蛋白水平显著升高（P< 0.05），患者营养状况逐步改善；（3）交互效应：不同进食时间与时间对术后白蛋白、前白蛋白水平影响存在交互作用，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 三组患者术后不同时间点营养状况比较Tab.5 Comparison of nutritional status of three groups of patients at different time points after operation±s

表5 三组患者术后不同时间点营养状况比较Tab.5 Comparison of nutritional status of three groups of patients at different time points after operation±s

例数 术后1 d 术后白2 d蛋 白（g术/L）后3 d 术后7 d术后1 d 术后前2白 d 蛋白（术g/L后）3 d 术后7 d 3430.9±3.432.4±2.934.5±3.236.7±3.10.15±0.050.17±0.050.18±0.050.20±0.06 2728.7±2.831.1±3.232.4±3.134.1±3.20.13±0.040.15±0.060.16±0.050.18±0.07 3928.9±2.929.1±3.231.6±2.932.9±3.10.14±0.050.14±0.070.15±0.040.17±0.09组别A 组B 组C 组组间比较不同时间点比较组间×不同时间点F=5.247，P=0.007 F=21.799，P<0.001 F=3.923，P=0.012 F=4.045，P=0.009 F=17.405，P<0.001 F=2.393，P=0.024

2.5 免疫功能比较三组患者手术前后免疫指标IgA、IgG、IgM 经重复测量方差分析比较，结果显示：（1）组间比较：三组术后免疫各项指标差异有统计学意义（P< 0.05），A 组高于B 组和C 组；（2）不同时间点比较：三组术后各项免疫指标均先下降后升高（P< 0.05），患者术后免疫功能恶化后逐步改善；（3）交互效应：不同进食时间与时间对术后免疫功能的影响存在交互作用，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

表6 三组患者免疫功能比较Tab.6 Comparison of immune function of three groups of patients ±s

表6 三组患者免疫功能比较Tab.6 Comparison of immune function of three groups of patients ±s

指标IgA（g/L）IgG（g/L）IgM（g/L）时间点术前术后1 d术后3 d术后7 d术前术后1 d术后3 d术后7 d术前术后1 d术后3 d术后7 d A 组13.7±3.2 10.3±2.7 10.9±2.2 13.4±2.9 2.5±1.1 2.0±0.5 2.3±0.7 3.0±0.9 1.1±0.3 0.8±0.2 0.8±0.2 1.1±0.3 B 组13.4±2.9 9.1±2.5 8.8±2.4 12.4±2.6 2.4±1.2 1.9±0.5 2.1±0.6 2.5±0.7 1.1±0.4 0.7±0.3 0.7±0.3 0.9±0.3 C 组13.7±2.9 8.7±3.1 8.1±2.9 11.9±1.9 3.5±1.2 1.7±0.6 1.6±0.5 2.3±0.7 1.1±0.3 0.7±0.2 0.7±0.2 0.9±0.4组间比较F=35.340，P<0.001 F=16.023，P<0.001 F=7.023，P<0.001不同时间点比较F=45.342，P<0.001 F=18.034，P<0.001 F=8.945，P<0.001组间×不同时间点F=26.034 P<0.001 F=12.192，P<0.001 F=5.249，P<0.001

2.6 治疗成本比较三组患者拆线时间、总住院时间和住院总费用比较差异有统计学意义（P<0.05），组间两两比较显示A 组

表7 三组患者治疗成本比较Tab.7 Comparison of treatment costs among the three groups of patients ±s

表7 三组患者治疗成本比较Tab.7 Comparison of treatment costs among the three groups of patients ±s

注：与A 组比较，*P<0.05；与B 组比较，△P<0.05

组别A组B组C组F值P值例数34 27 39总住院天数（d）6.3±3.1 10.3±2.7*14.3±3.6*△56.502<0.001拆线时间（d）8.3±1.1 10.7±1.5*12.6±1.6*△83.283<0.001住院总费用（万元）2.8±1.2 3.4±1.6*3.7±1.7*△3.248 0.043

2.7 并发症比较三组并发症发生率差异有统计学意义（P< 0.01），组间两两比较显示，A 组并发症发生率显著低于B 组和C 组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表8。

表8 三组术后并发症发生率比较Tab.8 Comparison of three groups of complications rate 例

3 讨论

保守治疗是AP 主要治疗方案，但需患者耐受疼痛，治疗效果不佳，尤其是对于有较多渗出液的患者，不及时地引流毒性渗出液，大量炎性介质和细胞因子引发炎症级联反应的瀑布效应会增加AP 的病死率［7-9］。基于此，外科手术成为临床治疗AP 的重要方案，但由于手术创伤会引发各类并发症，尤其是伴随营养不良的患者术后可能会产生胀气、感染和腹泻等并发症。因此，促进AP 手术患者术后肠道功能恢复对于减轻并发症、缩短恢复时间具有重要意义。临床研究［10］显示，术后早期进食有助于促进肠道功能恢复，但AP 手术中的应用报道较少，且缺乏大样本的临床研究。本研究回顾性分析100 例经外科手术治疗的AP 患者临床资料，研究不同进食时间对AP 患者术后胃肠功能及疗效的影响，为AP 手术治疗患者术后进食方案提供参考。

传统手术理念［11-13］认为，术前肠道准备如禁食禁饮、灌肠导泻等是腹部手术必备操作，而术后腹胀、麻痹及排气排便困难则是术后正常反应。研究［14-16］显示，这些术后反应的核心为胃肠功能未恢复，导致术后恢复减慢。近年来，外科手术营养研究方面已获得巨大进展，包括肠内营养和肠外营养等，及时有效的肠道营养支持能够促进肠道蠕动，减少细菌移位，促进正氮平衡，保护肠黏膜功能。本研究结果显示，术后不同进食时间患者手术时间、术中出血量及术后切口恢复情况以及疗效差异无统计学意义，表明三组手术情况基本一致，不影响疗效及术后恢复，但术后进食时间仍不影响治疗效果。

在术后胃肠功能恢复方面，术后早期进食对胃肠功能的恢复表现为促进作用。孙启媛等［17］研究发现腹部手术患者术后12 h 内进食能够降低感染、吻合口漏发生率，从而缩短住院时间、促进术后恢复。乔涌起等［18］研究发现胃癌手术患者术后早期进食能够减少白蛋白使用量、缩短住院时间，减少医疗费。本研究中，A 组自觉肠蠕动时间、首次排气时间、排便时间较B 组和C 组缩短，食欲、营养状况优于B 组和C 组，不良并发症减少，拆线时间、总住院时间和住院总费用较B 组和C 组显著缩短，表明AP 手术患者术后24 h 内进食能够促进患者胃肠功能恢复，提高患者食欲和营养状态，缩短住院时间，对于减轻社会医疗负担具有积极意义。分析认为，在能够耐受的情况下，术后早期进食能够促进肠道蠕动功能、肠黏膜损伤和屏障功能的恢复，进而促进胃肠功能恢复，提高胃肠道营养利用率，从而减少白蛋白使用量，患者恢复进程加快。

大部分AP 患者免疫功能低下，合并免疫功能紊乱，而手术创伤会引发应激反应，刺激机体分泌炎症因子导致患者免疫功能下降［18］。而研究［19］认为，术后免疫功能的恢复有助于降低术后感染和促进术后快速恢复。本研究观察发现，三组患者术后免疫功能均先降低后升高，而A 组各项指标均高于B、C 组，表明术后24 h 进食能够促进术后免疫功能的恢复，进而缩短恢复进程和住院时间，进而减少并发症发生率。笔者认为，这可能主要获益于术后早期进食改善营养状况有关。ZHANG 等［20］研究证实结直肠癌患者术后12 h 内进食能够促进肠道功能恢复，进而促进免疫功能恢复。张宏伟等［21］发现重症胰腺炎患者术后早期肠内营养能够提高AP临床疗效，改善营养状况，促进免疫功能恢复，减少并发症的发生。早期进食能够补充机体所需要的营养，从而降低手术创伤导致的高代谢反应和应激反应，抑制细菌易位，从而改善内脏和免疫功能，减少并发症的发生［22-24］。

综上所述，术后不同进食时间显著影响AP 患者术后胃肠功能恢复，术后24 h 内进食安全、有效，能够促进胃肠功能恢复，改善营养状况和免疫功能，从而减少并发症的发生，缩短住院时间，减轻治疗成本，对于促进病房周转、减少医患矛盾、减轻社会经济负担具有重要价值。但是，本研究还存在以下局限性，尚未开展前瞻性大型临床研究，且未对不同病情、不同营养方式对急性胰腺炎患者术后疗效和胃肠功能的影响开展研究，未来将在以上问题的基础上扩展研究，以期获得更佳的临床参考。