羌活胜湿汤加减方对强直性脊柱炎患者脊柱功能及急性时相反应物指标的影响

杨小纯 金玥 蔡悦

天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心（天津300000）

强直性脊柱炎主要侵犯骶髂、脊柱等中轴关节，以背部疼痛、僵直及臀部疼痛为主要特征，晚期可造成脊柱与髋关节强直畸形，导致患者活动丧失［1-2］。本病晚期脊柱影像学常呈现“竹节”外观，加上骨质疏松降低椎体刚性，增加易脆性，低能量的创伤即可导致脊柱骨折［3-4］。常见的西药如非甾体抗炎药、糖皮质激素、抗风湿药物等常规治疗药物虽能够暂时缓解局部症状，但长期大剂量使用易引起多种不良反应［5］。中医药治病有独特的理论体系做基础支撑，是治疗强直性脊柱炎的重要手段，其多靶点、多途径的机制特点能够有效弥补单纯西药治疗的不足，中西医结合治疗有望成为临床治疗强直性脊柱炎的新方向［6］。本研究选择湿热痹阻证型为观察证型，该证型主要病机为风、热、寒、湿邪互结，在体内郁而化热，湿热阻滞经络而成，治宜清热除湿、通络除痹。羌活胜湿汤记载于《脾胃论》，是中医祛湿的经典方剂，对风湿在表之痹病有较好的治疗作用，但目前将羌活胜湿汤用于强直性脊柱炎的文献报道并不多见。故本研究中拟选用羌活胜湿汤加减方联合常规西药治疗强直性脊柱炎（湿热痹阻证）患者，观察其临床疗效，并通过检测治疗前后急性时相反应物指标水平尝试探讨本方的治疗机理，以期扩大羌活胜湿汤的适用范围，为临床提供一种简便的中药方剂治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2020年2月于天津中医药大学第一附属医院风湿免疫科收治的确诊为强直性脊柱炎的患者84 例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组两组。治疗组42 例，男30 例，女12 例；年龄29 ～ 70 岁，平均（45.6 ± 4.3）岁；病程2 ～ 9年，平均病程（5.1 ± 1.0）年。对照组42 例，男26 例，女16 例；年龄27～69 岁，平均（45.8± 4.4）岁；病程3 ～ 11年，平均病程（5.3 ± 1.1）年。两组患者以上资料比较差异无统计学意义（P>0.05），组间有可比性。纳入标准：符合《内科学·风湿免疫科分册》［7］和2009年国际脊柱关节炎评估工作组推荐的关于中轴型脊柱关节炎的内容规定［8］；符合《中药新药临床研究指导原则》对痹症⁃湿热痹阻证的拟定标准［9］；年龄25～70 岁；入院近1 周未使用非甾体抗炎药物；近1 个月未使用抗风湿药、糖皮质激素；病情均处于活动期；患者或家属签署知情同意书。排除标准：病情处于晚期患者；合并类风湿因子检测为阴性的关节病变者；合并股骨头坏死、先天性脊柱畸形及脊柱关节感染者；妊娠期患者；对本研究药物或中药成分有过敏反应者。本研究获得天津中医药大学第一附属医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法对照组：口服艾瑞昔布片（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20110041，规格为0.1 g）0.1 g/次，每日2 次，连续口服3 个月；柳氮磺吡啶肠溶片（上海福达制药有限公司，国药准字H31020840，规格：0.25 g）0.5 g/次，每日2 次。连续用药3 个月。治疗组：联合羌活胜湿汤加减方口服治疗。药物组成：防己、防风、桑枝、滑石、薏苡仁、茯苓及威灵仙各15 g，山栀子、独活、羌活、陈皮、半夏、忍冬藤、豨莶草及秦艽各9 g，甘草6 g。由我院中药房统一煎煮，400 mL 为1 剂，每日早晚加热服用，每次200 mL，根据每次随访适当加减用药，连续服用3 个月。

1.3 观察指标（1）中医证候评分：参照《中药新药临床研究指导原则》［9］，对腰脊疼痛、腰脊活动受限、晨僵、关节红肿、口干、畏寒六项症状分级量化评分，每项分值0 ～ 6 分，分值越高，表示症状越严重。（2）Bath 强直性脊柱炎活动指数（BAS⁃DAI）：观察患者在过去1 周脊柱疼痛、身体疲乏、起止点炎、关节疼痛、脊柱炎（晨僵程度与晨僵持续的时间），内容共包括6 项，每项内容分值0 ～10 分，患者根据量表评分标准进行自我评价。BASDAI 总分=［（前四项评分之和+后两项评分之和）/2］÷5，总分超出4 分，代表病情活动，分数越高，活动程度越严重。（3）Bath 强直性脊柱炎功能指数（BASFI）：内容包括10 项，评价功能活动与日常生活能力，每项内容评分0 ～ 10 分，患者根据VAS 评分法进行评价。10 项评分内容总和的平均值即BASFI 总分，其分数越高，表示脊柱功能越差。（4）Bath 强直性脊柱炎衡量指数（BASMI）：内容包括腰部弯曲、腰部侧弯、颈部旋转、耳到墙的距离、踝间距，每项内容分值0 ～ 2 分，总分=每项内容分数之和，分数越高，病情越严重。（5）主要临床指标：比较两组枕墙距、指地距、晨僵时间、胸廓活动度及Schober 试验结果。（6）急性时相反应物指标：采用魏氏法检测红细胞沉降率（ESR），试剂盒均由美国RB 试剂公司生产。采用液相免疫沉淀散射比浊法检测C 反应蛋白（CRP），设备购自韩国Boditech Med inc 公司。检测步骤和方法严格按照按照仪器说明书。（7）生存质量评分：采用生存质量量表（SF⁃36）对患者治疗前后生存质量进行评估，其主要包括生理功能及职能、社会功能、躯体疼痛、精神健康等八个维度，分值越高，代表生存质量越高。（8）安全性评价：包括肝功能、肾功能、血常规、尿常规、粪便常规、心电图及药物相关不良反应情况。

1.4 疗效评定参照文献拟定标准［9］。显效：腰脊疼痛、腰脊活动受限、晨僵等症状完全消失，关节功能活动基本恢复正常或得到明显改善，X 线检查显示病变骨质得到一定缓解或无发展，正常生活基本不受影响，ESR 等实验室指标恢复正常；好转：受累部位症状得到一定缓解，关节活动范围及关节功能得到一定改善，ESR 等实验室指标得到一定改善；无效：受累部位症状未得到任何缓解，关节功能障碍未得到任何改善，ESR 等实验室指标得到无明显改善，甚至出现加重。总有效率=显效+好转。

1.5 统计学方法使用SPSS 22.0 统计软件包，不良反应率和临床疗效以百分率表示，并使用χ2检验，中医证候积分、量表评分、主要临床指标等计量资料，符合正态分布使用均值±标准差表示，并使用独立t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较治疗组患者总有效率为95.24%，明显高于对照组的71.43%（P<0.05，表1）。

表1 两组患者临床疗效比较Tab.1 Comparison of clinical efficacy between two groups例（%）

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较两组治疗后腰脊疼痛、腰脊活动受限、晨僵、关节红肿、口干、畏寒积分均明显低于治疗前（P< 0.05）；且治疗组的各项证候积分明显低于对照组（P< 0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment in two groups ±s，分

表2 两组治疗前后中医证候积分比较Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment in two groups ±s，分

注:与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

组别治疗组对照组例数42 42时间治疗前治疗后治疗前治疗后腰脊疼痛4.15±0.89 1.25±0.33*#4.12±0.91 2.06±0.47*腰脊活动受限4.18±0.91 1.28±0.38*#4.19±0.95 2.23±0.52*晨僵4.17±0.84 1.30±0.41*#4.15±0.86 2.27±0.43*关节红肿4.11±0.88 1.19±0.42*#4.12±0.85 2.11±0.50*口干3.85±0.83 1.16±0.44*#3.88±0.82 2.09±0.52*畏寒3.88±0.79 1.22±0.43*#3.85±0.77 2.12±0.55*

2.3 两组治疗前后BASDAI、BASFI 及BASMI 评分比较两组治疗后BASFI、BASDAI 及BASMI 评分均明显低于治疗前（P< 0.05）；且治疗组该三项量表评分明显低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后BASFI、BASDAI 及BASMI 评分比较Tab.3 Comparison of BASFI，BASDAI and basmi scores between the two groups before and after treatment±s，分

表3 两组治疗前后BASFI、BASDAI 及BASMI 评分比较Tab.3 Comparison of BASFI，BASDAI and basmi scores between the two groups before and after treatment±s，分

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

组别治疗组对照组例数42 42时间治疗前治疗后治疗前治疗后BASDAI 5.55±0.90 2.58±0.71*#5.52±0.85 3.32±0.69*BASFI 4.48±0.92 1.78±0.59*#4.39±0.91 2.62±0.55*BASMI 3.35±0.89 1.85±0.58*#3.36±0.88 2.55±0.63*

2.4 两组治疗前后主要临床指标比较两组治疗后Schober 试验与胸廓活动度均明显升高（P<0.05），晨僵时间、枕墙距、指地距均明显降低（P<0.05）；且治疗组Schober 试验与胸廓活动度高于对照组（P<0.05），晨僵时间、枕墙距、指地距低于对照组（P<0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后主要临床指标比较Tab.4 Comparison of main clinical indexes between the two groups before and after treatment ±s

表4 两组治疗前后主要临床指标比较Tab.4 Comparison of main clinical indexes between the two groups before and after treatment ±s

注:与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

组别治疗组对照组例数42 42时间治疗前治疗后治疗前治疗后指地距（cm）18.13±3.26 5.46±0.85*#17.89±3.30 9.36±0.89*枕墙距（cm）10.62±1.36 2.76±0.92*#10.65±1.35 6.25±1.05*晨僵时间（min）38.69±5.75 12.50±2.16*#40.12±5.81 21.39±3.12*胸廓活动度（cm）1.45±0.37 2.89±0.59*#1.49±0.36 2.33±0.56*Schober 试验2.20±0.45 4.95±0.95*#2.18±0.43 3.25±0.81*

2.5 两组治疗前后急性时相反应物指标比较两组患者治疗后ESR、CRP 水平明显低于治疗前（P> 0.05）；且治疗组ESR、CRP 水平低于对照组（P<0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后急性时相反应物指标比较Tab.5 Comparison of acute phase reactants between the two groups before and after treatment ±s

表5 两组治疗前后急性时相反应物指标比较Tab.5 Comparison of acute phase reactants between the two groups before and after treatment ±s

注:与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

组别治疗组对照组例数42 42时间治疗前治疗后治疗前治疗后ESR（mm/h）31.83±4.41 13.25±2.46*#32.16±4.32 20.93±3.28*CRP（mg/L）23.90±3.51 10.21±2.17*#24.26±3.37 15.18±2.65*

2.6 两组治疗前后生存质量评分比较两组患者治疗后生存质量SF⁃36 评分明显高于治疗前（P>0.05）；且治疗组SF⁃36评分高于对照组（P<0.05）。见表6。

表6 两组治疗前后生活质量SF⁃36 评分比较Tab.6 Comparison of SF⁃36 scores between the two groups before and after treatment ±s，分

表6 两组治疗前后生活质量SF⁃36 评分比较Tab.6 Comparison of SF⁃36 scores between the two groups before and after treatment ±s，分

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

组别治疗组对照组例数42 42时间治疗前治疗后治疗前治疗后SF⁃36 评分51.86±6.41 73.21±8.49*#52.11±6.34 65.37±7.71*

2.7 安全性评价治疗组患者在治疗期间出现轻度胃部不适2例，对症处理后恢复正常，不良反应发生率为4.76%（2/42）；对照组在治疗期间出现胃肠道反应4例，轻度肝功能异常2例，皮疹2例，对症处理后恢复正常，不良反应发生率为19.05%（8/42）。治疗组不良反应发生率低于对照组（P<0.05）。

3 讨论

强直性脊柱炎归属为“痹症”、“脊强”、“肾痹”等疾病范畴，湿热痹阻证是强直性脊柱炎最为常见的中医证型之一，其病机主要为风寒湿外邪入里，与患者体内湿气相互搏结，导致经络内气血凝滞，气机运行受阻，筋脉失于濡养，关节固定不伸，终致关节强直［10］。治疗时应采用清热胜湿、宣痹止痛的治则。羌活胜湿加减方中，羌活与独活合用为君药，二药均属温燥辛苦之品，性温能散寒，味苦能燥湿，辛散能祛风，共发挥祛风除湿、通利关节、除痹止痛之功。防己、防风、桑枝、滑石、薏苡仁合用为臣药，能有效清除经络之湿热，增强君药清热利湿、除痹止痛之力。山栀子、陈皮、茯苓、半夏、忍冬藤、威灵仙、豨莶草、秦艽合用作佐药，陈皮、茯苓、半夏健脾燥湿、渗湿利水，与薏苡仁合用，能增强健脾和胃之功；山栀子苦寒，能清热利湿、泻火除烦；忍冬藤、威灵仙、豨莶草、秦艽通络宣痹止痛，能增强君药除痹痛之功。甘草止痛缓急、健脾补气，用作使药。全方相互配伍，在祛除湿热之邪，治疗痹症的同时，还能顾护脾胃功能，共奏清热胜湿、宣痹止痛、通调三焦之功。现代药理学研究表明，羌活具有抗风湿性关节炎、抗氧化、抗血小板凝聚、镇痛、解热的作用［11］；独活具有镇痛、镇静、抗炎、抗凝血的作用［12-14］；防己具有广谱抗炎作用，其含有的粉防己碱能够抑制β⁃葡聚糖诱导巨噬细胞产生的炎症反应［15］；防风具有镇痛、抗炎、解热、抗过敏、抗凝血及增强机体免疫力的作用［16-18］；薏苡仁对炎症性疾病的治疗及对疼痛的缓解均具有明显的效果［19］；茯苓对各种实验模型的急慢性炎症反应均具有显著的抑制作用［20］；半夏中的麻黄碱、豆甾醇、大黄酚等多种化合物均具有较好的抗炎活性，能够通过多通路、多靶点及多成分的形式发挥显著的抗炎作用［21-23］。

BASDAI、BASFI 及BASMI 是目前临床评价强直性脊柱炎疾病活动性的重要指标，其中BASDAI主要评估患者疾病活动的水平，这也是第一个综合患者的主观感受评价与CRP、ESR 客观指标水平的评分系统［24］。BASFI 主要评价患者躯体活动功能与应对日常生活的能力，BASMI 主要评价患者骨骼和肌肉系统的灵活程度。本研究结果显示，治疗组该三项量表评分均低于对照组，且其主要临床指标改善状况也优于对照组。提示羌活胜湿汤加减方联合西药治疗能够更好地缓解强直性脊柱炎患者的局部症状，改善脊柱功能，控制疾病活动程度。强直性脊柱炎患者存在中轴或周围关节炎症反应，其体内CRP 和ESR 水平明显高于正常人，尤其在疾病活动期升高程度更为明显［25-26］。本研究显示，治疗组治疗后ESR、CRP 水平均低于对照组，提示羌活胜湿汤加减方联合西药治疗能够降低ESR、CRP 水平，有助于控制强直性脊柱炎患者体内的炎症反应。研究结果还显示，治疗组的中医证候积分与不良反应率均低于对照组，治疗总有效率高于对照组，说明无论以中医证候疗效还是以西医临床指标为标准进行疗效评价，羌活胜湿汤加减联合西药治疗强直性脊柱炎取得的疗效均明显优于单纯西医治疗，机制可能与降低ESR、CRP 水平有关。