Tp-ec和Tp-e/QT对急性脑外伤患者住院期间主要不良心血管事件发生的预测价值

单和英 王琴

急性脑外伤是临床常见的危重症疾病，常呈突发性[1]。近年来医疗技术快速进步，其诊治方法不断增多，但病死率仍未明显降低，其中患者住院期间所引发的心肌梗死、恶性心律失常等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）是造成患者预后不良、病死率增高的重要原因之一。因此，寻找预测MACE发生的指标在改善急性脑外伤患者预后中有重要作用。有研究显示，校正后T波峰末间期（Tp-e after correction，Tp-ec）、T波峰末间期与QT间期比值（T wave end interval/QT interval ratio，Tp-e/QT）可作为预测恶性室心律失常的重要指标[2]。其中Tp-ec是指校正后心电图T波峰值至T波末端间期，能够反映心肌跨室壁复极的空间离散度；Tp-e/QT在不同体重、不同心率时均可保持相对恒定值，对反映复极离散有着重要意义[3-4]。目前，有关Tp-ec、Tp-e/QT对急性脑外伤患者MACE的发生预测研究较少，基于此，本研究旨在探讨上述两个指标对急性脑外伤患者住院期间MACE发生的预测价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2019年3月至2020年3月绍兴市中心医院医共体总院收治的急性脑外伤患者110例（观察组），其中男77例，女33例，年龄27～77（37.32±6.76）岁；高血压31例，糖尿病23例，慢性阻塞性肺疾病7例。根据住院期间是否发生MACE（包括呼吸或循环衰竭、颅脑损伤加重、恶性心律失常以及死亡）将观察组患者分为MACE亚组23例及未发生MACE亚组87例。选取本院同期体检者120例作为对照组，其中男81例，女39例，年龄29～81（35.67±7.76）岁；高血压35例，糖尿病25例，慢性阻塞性肺疾病8例。两组对象性别、年龄、病史比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：（1）经头颅CT诊断为急性脑外伤；（2）符合美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》修订版中脑外伤诊断标准[5]；（3）发生脑外伤后6 h内就诊于本院。排除标准：（1）合并身体其他部位严重外伤疾病及感染性疾病；（2）1周内服用过影响QT间期变化的药物；（3）冠心病、心肌病、房室传导异常/房室肥大等。本研究经医院医学伦理委员会批准[批准文号：（2021）伦审论（005）号]。两组对象或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 根据出血部位、血肿大小给予两组对象开颅止血、全身麻醉下血肿清除术，术前30 min静脉滴注头孢曲松（华北制药河北华民药业有限责任公司，国药准字：H20184096，规格：1.0 g/支）2.0 g与0.9%氯化钠注射液100 mL的混合液，术后当日继续静脉滴注头孢曲松2.0 g，之后根据患者情况调整抗感染药物，给予降颅内压、脱水等对症支持治疗。

1.2.2 心电图指标的检测 采用深圳理邦SE-1201型12导联心电图机，由两名中级职称心电图室医师测量心电图指标，包括QT间期：QRS波群起点至T波终点的距离；Tp-e：T波波峰至T波终点时间；RR间期：连续测量3次QRS波群间距，取平均值。进一步计算测量P波离散度（P wave dispersion，Pd），Pd=Pmax-Pmin；校正后QT间期（QT after calibration，QTc）；校正后QT离散度（QT dispersion after correction，QTcd），QTcd=QTmax-QTmin；离散度（Tp-e dispersion after correction，Tp-ecd），Tp-ecd=Tp-emax-Tpemin，并计算Tp-e/QT。观察比较两组患者心电图Pd、QTc、QTcd、Tp-ec、Tp-ecd、Tp-e/QT值。

1.3 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验。采用ROC曲线分析Tp-ec、Tp-e/QT对MACE的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组入院时心电图指标比较 见表1。

由表1可见，观察组QTc、Tp-ec、Tp-e/QT水平均大于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组对象Pd、QTcd、Tp-ecd水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 观察组与对照组入院时心电图指标比较

2.2 MACE亚组、未发生MACE亚组患者心电图指标比较 见表2。

由表2可见，MACE亚组患者Tp-ec、Tp-e/QT水平均大于未发生MACE亚组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两亚组患者其余指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 MACE亚组、未发生MACE亚组患者心电图指标比较

2.3 Tp-ec、Tp-e/QT预测发生MACE的ROC曲线分析 见图1。

图1 校正后T波峰末间期（Tp-ec）、T波峰末间期与QT间期比值（Tp-e/QT）预测发生主要不良心血管事件（MACE）的ROC曲线

由图1可见，Tp-ec、Tp-e/QT预测急性脑外伤患者发生MACE均有较高的预测价值，其AUC值分别为0.820 6（95%CI：0.725 4～0.915 8）、0.861 1（95%CI：0.770 4～0.951 8）。

3 讨论

近年来，随着社会经济，尤其是交通建筑行业的快速发展，交通事故、重物坠落、撞击等事故发生率明显上升，导致脑外伤发病率逐渐增多[6]。脑外伤是神经外科常见的危重症疾病之一，患者临床症状主要表现为眩晕、呕吐、头痛、血压下降等，若未得到有效治疗，可能造成患者神经功能严重受损，对患者生活质量造成重大影响[7]。同时，部分脑外伤患者虽无心脏疾病史，但其易因心脑间相互作用发生恶性心律失常等MACE，一定程度上加大了脑外伤患者的治疗难度。由此可见，预测脑外伤患者住院期间发生MACE的潜在可能性对疾病的诊断和治疗均有重大意义。

Tp-ec、Tp-e/QT是临床新型无创心电学指标。研究表明，其水平随着心肌梗死、缺血性脑卒中患者病情加剧而上升[8]。Tp-ec指校正后12导联心电图T波峰至T波末端间期，Tp-ed指Tp-e最大值与其最小值的差值，能够反映心肌跨室壁的复极离散度（transmural dispersion of repolarization,TDR）；QT间期指心室复极的近似测量值，QTd指心肌复极的空间离散度，能够反映TDR的变异性[9-11]。姜炜炜等[12]研究表明，Tp-e/QT在反映心肌跨壁复极离散度变化上有高度准确性，其水平变化不受QT间期个体变异、心率变异的影响，在室性心律失常的预测中有重要意义。王宪沛等[13]研究表明，当机体处于病理状态时，Tp-ec、Tp-ed均作为反映TDR的量化指标，在预测恶性心律失常上其灵敏度、准确度强于QTd。

本研究中，观察组QTc、Tp-ec、Tp-e/QT均大于对照组。原因可能在于，急性脑外伤患者发生颅内脑干、岛叶皮质病变等，导致自主心血管调节异常，心电图表现为QTc、Tp-ec、Tp-e/QT增大；而两组Pd、QTcd、Tp-ecd差异无统计学意义，可能由于变化幅度并未达到特定临界值。同时，在本研究中，MACE亚组患者Tp-ec、Tp-e/QT均大于未发生MACE亚组，但两组Pd、QTc、QTcd、Tp-ecd比较差异均无统计学意义，说明急性脑外伤患者发生MACE后，Tp-ec、Tp-e/QT明显增大。急性脑外伤刺激机体交感神经、迷走神经活性增强，诱发下丘脑-肾上腺髓质轴介导的儿茶酚胺水平上升，继而诱发冠状动脉与微血管痉挛，出现血压升高、心率加快、心肌耗氧量增加以及心肌缺血缺氧等现象，引起心律失常、心肌损伤等，由此表现为Tp-ec、Tp-e/QT明显增大；而QTc、QTcd变化大多与局灶性病变、岛叶梗死等因素相关，故发生MACE的急性脑外伤患者心电图QTc、QTcd无明显变化。另外，有学者认为，心肌复极过程发生在不同部位的差异性是心律失常的发生基础，且机体心肌复极异常可引起心电图ST段增大，诱发心肌梗死、心律失常等疾病，导致MACE发生[14]。而在心电图ST段抬高的情况下，Tp-ec、Tp-e/QT的抬高是指整个心脏的复极离散，所有导联总平均Tp-ecd趋于相对稳定，因此，较未发生MACE的急性脑外伤患者，发生MACE患者心电图Tp-ecd未发生明显变化。此外，本研究采用ROC曲线进一步分析，发现Tp-ec、Tp-e/QT预测急性脑外伤患者发生MACE的AUC值分别为0.820 6、0.861 1，说明Tp-ec、Tp-e/QT在急性脑外伤患者发生MACE的预测中有较高的诊断价值。

综上所述，脑外伤患者心电图Tp-ec、Tp-e/QT显著增大，且随着MACE的发生，Tp-ec、Tp-e/QT进一步增大，Tp-ec、Tp-e/QT在急性脑外伤患者住院期间发生MACE中有较高的预测价值。