血气分析及肌酸激酶同工酶在判断新生儿窒息后心肌损伤中的意义

曹丽红 胡毓祺

新生儿窒息是儿科的常见病。由于我国对新生儿窒息的诊断标准尚未统一，目前国内报道的发病率差异较大[1]。研究表明，窒息会导致缺氧，从而导致多脏器损伤，特别是心肌损害[2]。据文献报道，新生儿窒息后发生心脏损害的概率为28%～65%，甚至高达73%[2-3]。大部分患儿复苏成功后，还会遭受缺血再灌注带来的二次损害，特别是对心脑的损害很大，严重时危及患儿生命[4-5]。因此，早期发现窒息新生儿的心肌损伤并及时给予对症治疗十分重要。近年来，与心肌损伤密切相关的心肌酶标志物被逐渐应用于临床。另有研究指出，脐动脉血气分析可能有助于心肌损伤的评估，但需要进一步验证[6]。因此，本研究对血气分析及心肌酶标志物在判断新生儿窒息后心肌损伤中的意义作一探讨，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取杭州市临安区第一人民医院2019年1月至2020年12月收治的30例符合新生儿窒息诊断标准[7]的患儿和15例健康的新生儿（无窒息组）为研究对象。将30例窒息新生儿根据1 min Apgar评分分为轻度窒息组和重度窒息组，每组15例。纳入标准：（1）胎龄＞37周；（2）出生体重＞2 500 g。排除患有先天性出生缺陷、遗传代谢疾病、窒息后存在明确的骨骼肌及脑部损害者。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：临医伦审2021第64号），所有患儿家长签署知情同意书。

1.2 方法 收集所有入组对象的性别、胎龄、出生体重、Apgar评分、心电图检查结果、超声心动图检查结果、心肌损伤情况、血气分析结果、心肌酶谱检测结果等资料。本研究评估所有对象1、5 min Apgar评分，如果5 min Apgar评分＜7分，则每5 min进行再次评分，直到20 min后结束；根据1 min Apgar评分评估窒息程度：0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分为无窒息。血气分析指标主要包括酸碱度（pondus hydrogenii，pH）、剩余碱（base excess，BE）、乳酸（lactic acid，LAC）。心肌酶谱指标主要包括肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CK-MB）、α-羟丁酸脱氢酶（α-hydroxybutyrate dehydrogenase，α-HBDH）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同程度窒息新生儿一般资料比较 不同程度窒息新生儿1、5、10 min Apgar评分及出生后发生心肌损伤的比例比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而性别、胎龄、出生体重、心电图检查结果、超声心动图检查结果比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 不同程度窒息新生儿一般资料比较

2.2 不同程度窒息新生儿血气分析结果比较 脐血及出生后1 h的血气分析结果显示，不同程度窒息新生儿比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；pH及BE越小、LAC越大，提示新生儿窒息程度越重，见表2。

表2 不同程度窒息新生儿血气分析结果比较

2.3 不同程度窒息新生儿心肌酶谱检测结果比较不同程度窒息新生儿出生后1 h血清CK-MB比较差异有统计学意义（P＜0.05），CK-MB越高，提示新生儿窒息程度越重；不同程度窒息新生儿出生后1 h血清CK、α-HDBD、LDH以及出生后第7天CK、CK-MB、α-HDBD、LDH比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 不同程度窒息新生儿心肌酶谱检测结果比较（U/L）

2.4 随访情况 除重度窒息组有1例出生后因出现多脏器衰竭而死亡外，对其余44例新生儿均进行为期1年的随访，无窒息组、轻度窒息组新生儿均健康存活，无明显神经系统后遗症；重度窒息组有1例新生儿出现脑发育落后。

3 讨论

研究证实，新生儿窒息是导致临床心肌异常的重要原因之一，如不及时处理，约2/3的患儿在窒息后可出现缺血改变，包括临床症状及体征、血生化、心电图及超声等的改变[8]。严重者可发生心律失常、心力衰竭，甚至出现心源性休克、心肌梗死，进而危及生命。围生期窒息可造成患儿缺氧和酸中毒，严重时可导致患儿出现器官功能障碍。动脉血气分析能够直接反映机体酸碱平衡状态和氧合水平。pH作为血气分析的最重要指标，其降低直接反映新生儿缺氧和酸中毒程度，我国目前以pH＜7.15作为新生儿窒息的诊断标准[9]。钟庆华等[6]研究发现，脐动脉血气分析的pH、BE与Apgar评分呈正相关。此外，BE能在一定程度上反映患儿的预后。乳酸作为无氧代谢的重要产物，在新生儿出现窒息后不久便能产生，可在短期内预测并反映新生儿窒息程度[6，10]。

在正常条件下，心肌细胞的糖代谢以有氧代谢为主。但是发生缺氧后，心肌细胞开始无氧代谢，糖酵解过程中会产生大量的脂质过氧化酶和氧自由基，导致心肌细胞的生物膜受损，从而使细胞内心肌酶释放增加，故心肌酶谱升高可早期反映心肌缺氧程度[7，11]。目前，临床上应用的心肌酶指标主要有CK、CK-MB、心肌肌钙蛋白T（cTnT）、天冬氨酸氨基转移酶、LDH、α-HBDH等。CK、CK-MB主要存在于心肌细胞的胞质中，其中CK-MB是目前公认的诊断心肌损伤的指标，具有较高的灵敏度和特异度。血清CK-MB与心肌损伤时间密切相关，故新生儿窒息后首次检测到CK-MB正常，也不能完全排除心肌损伤的可能性[12-13]。此外，CK-MB也少量存在于骨骼和大脑中。因此，利用CK-MB判断新生儿心肌损伤前，临床上最好先排除是否有骨骼及脑组织的损害[14]。本研究结果发现，血清CK-MB越高，提示新生儿窒息程度越重；而新生儿窒息程度越重，出生后发生心肌梗死的概率越高。这间接提示血清CK-MB检测有助于早期发现窒息新生儿心肌损伤。此外，本组患儿在随访过程中有1例出现脑发育落后。笔者回顾病例资料发现，这例患儿出生后血清CK-MB水平最高达236.9 U/L，经对症治疗后1周复查CK-MB为85.8 U/L；笔者推测CK-MB不仅能作为早期判断窒息新生儿心肌损伤的标志物，还可能与患儿不良预后有关，但需要更多的临床数据来验证。

近年来研究发现，心电图的改变也能早期提示新生儿窒息后心肌损伤。有学者发现，约73%～80%窒息新生儿的心电图发生显著改变[2，15]。另一项前瞻性研究发现，预后不良的中重度窒息新生儿在接受低温治疗期间心率更快，RR间期、QTc间期更短[16]。但Costa等[3]却发现，窒息新生儿出生后24 h内心电图变化不明显。笔者分析原因可能是：（1）样本量不足；（2）所纳入的新生儿窒息程度不一。因此，心电图在早期判断新生儿窒息后心肌损伤中的价值需要进一步研究明确，尤其是对于轻度窒息新生儿。Bhasin等[17]对窒息新生儿行超声心动图，结果显示左心室射血分数、右心室射血分数均明显降低，尤其是重度窒息患儿降低更为明显。但本研究结果显示，心电图和超声心动图异常与新生儿窒息均未见关联，可能与样本量不足有关。

综上所述，血气分析指标（pH、BE、LAC）和CK-MB能早期反映新生儿窒息程度，有助于窒息后心肌损伤的判断，值得在临床推广应用。[1]王卫平,毛明,李廷玉,等.儿科学[M].8版.北京∶人民卫生出版社,2013∶102.