原发性甲状旁腺亢进棕色瘤影像与临床特点

赵红金，杨 慧，郭秀程，李 强

（1.山东第一医科大学第二附属医院，山东泰安271000）

棕色瘤为一种良性骨肿瘤样病变，呈溶骨性改变，是由于破骨细胞活动增加所致，多见于原发性甲状旁腺功能亢进患者。临床上患者常因骨痛来诊，运动时加重、休息后可缓解，因这些临床表现形式并无特异性且多种多样，极易引起误诊或漏诊［1］。据报道，在我国大型医院中，高达40%～80%的棕色瘤患者被误诊为恶性骨肿瘤［2］。本文回顾性分析5例棕色瘤影像及临床特点，旨在提高对该病的诊断及鉴别诊断的能力。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析本院2015—2020年经手术病理证实的5例棕色瘤患者的临床资料，其中女3例，男2例，平均年龄（46.23±9.74）岁（28～69岁）。病程1个月～2年。临床表现：全身多发骨与关节疼痛3例，面部肿物1例，上腹疼痛1例。所有病例均于术前行影像学检查。

1.2 检查方法

普通X线片中轴骨正侧位，管电压80 kv，管电流50 mAs；四肢骨正侧位，管电压60 kv，管电流40 mAs，至少包括一侧关节。CT检查：采用Philips 128层螺旋CT扫描机，颈部扫描范围从环状软骨上缘到胸骨柄上缘，层厚3 mm，层距3 mm，120 kv，180 mA，螺距1.0，矩阵512×512；增强扫描采用非离子型对比剂，静脉团注速率3 ml/s，双期扫描，延迟时间分别为30 s、60 s。骨骼扫描范围参考X线平片病变范围，尽量包括全部病变，然后对图像进行冠状、矢状及容积重建。MRI检查（GE Discovery 750 3.0 T超导型MR扫描仪）：扫描序列包括T1WI FSE（TE值，TR值）、T2WI PROPELLER（TE值，TR值） 、PD FS（TE值，TR值）、FOV 170.0 mm、层厚3.0 mm、层间隔0.5 mm，进行横轴位、冠状位和矢状位多平面扫描。

抽取静脉血，检测甲状旁腺素、血清钙和血清磷。

1.3 影像分析

由两名资深诊断医师采用双盲法对5例棕色瘤患者图像进行分析，并达成一致性意见。内容包括肿瘤的部位、形态、大小、数目、分布范围及影像特点。

2 结 果

2.1 甲状旁腺病变的部位、形态及大小

4例甲状旁腺腺瘤表现为甲状旁腺区增大的结节。3例位于右侧，1例位于左侧。最大径16～50 mm，平均30 mm。呈卵圆形，边缘光滑，边界清晰，强化均匀。1例异位增生的甲状旁腺，位于食管上段左侧，呈条形，大小4 mm×13 mm×18 mm。

2.2 棕色瘤的数目与分布

4例呈多骨多发，有65处明显骨质破坏区，以肋骨（18处）最多、骨盆（17处）次之，上肢12处、颅骨8处、下肢6处、脊柱4处。1例呈单骨单发，位于右手食指远节指骨内。

2.3 棕色瘤的影像特点

X线片上均表现为溶骨性骨质破坏，见低密度区，边界清晰。CT扫描显示破坏区更加清晰，其内大部分密度较均匀，CT值约为20～40 HU，增强后明显强化；部分较大病变内见分隔；病变边缘见硬化边，完整或不完整，周围肌肉软组织受推压。1例行关节MRI平扫表现为T1WI低信号，T2WI高信号，信号均匀，边界清晰，低信号的骨皮质显示欠连续。典型病例影像见图1。

图1 患者，男性，57岁，夜间翻身时，突然左大腿疼痛、不能活动，诊断为甲状旁腺左侧腺瘤、棕色瘤并左股骨干骨折、肾结石，行股骨内固定术及甲状旁腺腺瘤切除术 1a:横轴位CT示双侧耻骨上支多发破坏区，内部见分隔，皮质膨隆、菲薄，邻近闭孔内、外肌受推压，棕色瘤累及范围广泛 1b:腹部CT示双肾盏多发小结石，由血钙升高引起 1c:容积重建示左股骨干中断，断端明显错位，长骨容易出现病理性骨折 1d:左股骨内固定术后4个月，X线片示左股骨断端见骨痂形成

2.4 其他影像表现

4例出现双肾结石，呈多发，细小沙粒状。2例出现病理性骨折，其中1例位于股骨干，断端明显错位；另1例位于尺骨近端，累及肘关节面。1例并发急性胰腺炎，胰腺尾部饱满，密度略低，腹膜后少量积液。

2.5 血生化

5例甲状旁腺素水平均明显增高，达828.51～1 733.92 pg/ml，平均（1 246.58±373.31）pg/ml；血钙水平升高，达3.01～3.53 mmol/L，平均（3.25±0.21）mmol/L；血磷水平降低，为0.54～0.79 mmol/L，平均（0.69±0.12）mmol/L。

3 讨 论

棕色瘤的临床特点：棕色瘤是甲状旁腺激素分泌过多而引起的［3］，常见于原发性甲状旁腺功能亢进，以甲状旁腺腺瘤最多见（80.0%）［4］。本组甲状旁腺腺瘤发生率为80%，与文献报道相符。常见症状为全身性骨及关节疼痛，若发生在颌面骨，易引起面部肿胀、变形。本组病例均为成年人，男女比例为2∶3，符合报道中女性患者稍多于男性，与甲旁亢发病流行病学吻合［5］。

诊断与鉴别诊断：棕色瘤在全身骨骼中均可发生，最常见于上颌骨、下颌骨，多见于锁骨、肋骨、肱骨、脊柱及胫骨［6］。CT以囊样骨质破坏为主，呈单囊或多囊，密度均匀或略不均匀，低于肌肉密度，边界清楚，局部骨皮质受压变薄，无骨膜反应及软组织肿块形成。MRI检查棕色瘤周围无软组织肿块形成，这是一个较为有特征的征象［7］。棕色瘤也常与骨膜下骨皮质吸收、软骨下骨吸收等并存［8］。棕色瘤是一种假性“肿瘤”，但它又最像“肿瘤”［9］。需与单纯性骨囊肿、骨转移瘤、浆细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维异常增殖症、骨巨细胞瘤及巨细胞修复性肉芽肿等鉴别［10］。

棕色瘤的治疗：（1）原发病的切除：当确定为原发性甲状旁腺病变后，首选患侧甲状旁腺切除术。据Vander报道［11］，PTX可抑制骨流失，提高骨密度并降低骨折风险，进而完全抑制棕色瘤的发展；（2）外科常规内固定：在承重区、重要运动区出现严重病理性骨折行该手术，能够显著提高生活质量。本文1例骨折患者，给予骨折端切开，清除病变，牵引复位，恢复力线长度后，经大转子顶端开口、扩髓，打入1枚髓内钉，锁入螺钉，取得了理想的效果。复查X线片，断端见骨痂形成；（3）经皮骨成形术：具有损伤小、恢复快、应用广的优点。本文1例患者，左尺骨冠突病理性骨折，行左尺骨近端病灶切开活检+骨水泥置入术。复查X线片，见骨水泥填充良好，未见渗漏。宋红梅等［12］认为，经皮骨成形术可能具有抑制破骨细胞活动，在一定程度上降低血清钙水平的作用。通过这一成功病例，笔者认为经皮骨成形术适合用于脊柱、四肢大关节较大的棕色瘤的治疗，且安全、有效，能快速减轻疼痛症状，但尚需更多手术病例及临床数据论证。