双通道内镜技术治疗脱出型腰椎间盘突出症

袁 航，赵新华，杨永竑，张颉鸿

（1.浙江医院骨科，浙江杭州310013；2.联勤保障部队第903医院骨科，浙江杭州310004）

脱出型腰椎间盘突出纤维环破裂后，通常脱出的髓核组织会压迫神经根，引起剧烈腰痛及下肢麻痛。椎板间开窗减压术是治疗该类椎间盘突出的经典术式，但椎旁肌剥离会导致术后慢性腰痛［1］。随着微创技术发展，椎间孔镜下髓核摘除术已广泛开展，创伤小、恢复快，但因该术式视野狭小、靶向置管技术要求高，巨大脱出或游离髓核的病例往往减压困难，术后症状易复发［2，3］。2013年双通道内镜技术兴起，试图弥补椎间孔镜技术的不足，但目前研究随访时间短，长期疗效尚不明确［4，5］。作者自2018年3月开始应用该技术治疗脱出型腰椎间盘突出症，本研究对这组病例进行了回顾性分析，随访时间为两年，以探讨该新技术治疗脱出型腰椎间盘突出症的临床疗效及安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料

2018年3月—2018年12月，单节段脱出型腰椎间盘突出症患者35例，均为巨大脱出或游离髓核者。其中男20例，女15例，年龄25～57岁，平均（42.16±15.37）岁。主要临床表现为腰痛伴下肢放射痛20例，单纯下肢放射痛12例，下肢放射痛伴足下垂3例。腰椎X线片、CT、MRI检查，结果均为脱出型腰椎间盘脱出（图1a，1b），其中10例伴有游离髓核，无腰椎不稳及严重腰椎管狭窄，病变节段为L4/519例，L5S116例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

患者行全身麻醉，取俯卧位，C形臂X线机透视腰椎正侧位，确认责任椎间隙，以该椎间隙为中心，向患侧（症状侧）旁开中线1 cm、上下距离椎间隙中心平行线1～1.5 cm处各画一条横线，作为切口标记。常规消毒铺单，头端切口约1 cm，为观察通道，用于置入关节镜，尾端切口约1.5 cm，为工作通道，用于置入手术减压器械［4］。由切口经肌间隙逐级扩张放置上述两个通道，通道建立成功后，开启灌注系统，选择3 L生理盐水作为灌洗液，维持视野清晰，显露棘突与上位椎板下缘交界部、关节突关节内缘及下位椎板上缘，用等离子射频刀经工作通道分离椎板与黄韧带表面组织，用枪钳咬除责任椎间隙上位椎板下缘和下位椎板上缘适量骨质，咬除黄韧带，用神经剥离子轻柔松解硬膜囊粘连处（图1c），用神经拉钩牵开神经根及硬膜囊，处理脱出的椎间盘组织（图1d），若有游离髓核，仔细探查侧隐窝及椎管头尾端，摘除髓核组织，纤维环破口用射频消融成形，至神经根彻底松解恢复搏动后手术结束，缝合切口皮肤。

1.3 评价指标

记录手术时间、术后住院时间及手术并发症。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评价手术效果［6］。末次随访时采用改良Macnab标准评估临床疗效优良率［7］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析，计量资料以±s表示；手术前后不同时间点VAS评分、ODI评分的比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

所有患者均顺利完成手术，病变节段为L4/519例，L5S116例，均为单节段；未发生神经根损伤、硬膜囊撕裂、感染及脏器损伤等手术并发症；手术时间 85～150 min，平均 （114.40±18.22） min；术后住院时间3～7 d，平均（3.89±1.05）d。术后所有患者腰痛及下肢放射痛症状较术前均明显好转，其中3例患者术后出现下肢一过性麻痛不适，给予激素神经抗炎、药物止痛等处理，5 d后症状缓解。

2.2 随访结果

所有患者随访（24.12±2.24）个月，随访过程中未见术前症状复发。随访资料见表1，随时间推移，患者VAS和ODI评分均显著减少（P＜0.05）。术后24个月，按改良Macnab标准评价，临床疗效优良率94.29%。其中2例患者尽管术后症状减轻，但久坐后仍有腰痛，不能恢复原来驾驶员的工作；其余患者均于术后半年内恢复原工作、生活，对手术疗效满意。典型病例见图1。

表1 35例患者随访结果（±s）与比较

表1 35例患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_89_204_1569_1185_1637.png2.29±0.13 1.26±0.12＜0.001images/BZ_89_835_1704_1185_1771.pngimages/BZ_89_204_1838_1185_1905.pngimages/BZ_89_204_1972_529_2039.png术后3个月术后1年P值images/BZ_89_529_1972_1185_2039.png21.41±0.79 6.77±0.48＜0.001

图1 患者，男，48岁，L5S1椎间盘脱出症，行L5S1右侧双通道内镜下髓核摘除术 1a:术前腰椎矢状面MRI示L5S1椎间盘向下脱出游离 1b:术前腰椎横切面MRI示L5S1椎间盘脱出游离 1c:内镜下暴露硬膜囊及神经根 1d:内镜下示神经拉钩牵开神经根，髓核钳取出髓核

3 讨 论

脱出型腰椎间盘突出是椎间盘突出病理进展的一种特殊类型，常形成巨大突出或游离髓核，手术处理困难。传统椎板间开窗减压术，减压彻底，但会损伤椎旁肌，致慢性腰痛。随后椎间孔镜下髓核摘除术盛行［8，9］，但对于巨大脱出或高位游离型突出［10］，该技术失败率高，因受硬质管道限制，手术视野狭小，突出椎间盘暴露不全，需要借助特殊的穿刺技术［2，3］，才能完整摘除髓核组织，学习曲线陡峭，常有病变残留。Soliman［4］在2013年提出双通道内镜下髓核摘除术，该术式具有观察和操作两个独立通道，手术视野更开阔，操作灵活性高，减压更彻底，且术中可使用开放手术的器械，提高了内镜下操作的工作效率。本研究表明，对于脱出型腰椎间盘突出的病例，双通道内镜技术具有优势。有游离髓核的情况下，术中通过咬除部分椎板，可清晰显露并摘除髓核。而对于髓核巨大脱出的病例，除了症状侧的减压，还可进行对侧椎管的减压，降低了病变残留，减少术后复发率。本研究经过2年随访，所有患者疗效满意，症状较术前明显改善，术后均未复发。

双通道内镜技术也具有一定局限性。首先，手术医生需要熟悉关节镜手术的三角技术［4］，需要适应双手浮动状态下的手术操作。相比单通道下的固定视野，双通道下视野易移动，术者需要心手合一的操练过程，一定病例的积累，方能高效地完成手术。其次，术中合适的灌注水压是影响手术时间的重要因素，一般认为 30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 最佳［4，11］，水压过低，术中出血视野易模糊，影响操作，水压过高，会增加椎管内压力，影响神经功能［12］。该技术需咬除部分椎板，可能会破坏脊柱后方稳定性，造成慢性腰痛，本研究中有2例术后2年腰痛仍未完全缓解，但也有研究认为该术式属于微侵袭性，不会导致脊柱不稳［13］，尚需进一步研究明确。

综上所述，双通道内镜技术治疗脱出型腰椎间盘突出症具有明显优势，经2年随访，疗效满意，该技术操作灵活简便，降低了手术难度，适合在基层医院推广，远期疗效还需更大样本、多中心前瞻性临床对照研究进一步验证。