椎间孔镜术治疗老年腰椎间盘突出的短期疗效△

张群虎，张锦洪，邓杰林，苗 胜，夏绍祥，徐云杉

（南京医科大学附属宿迁第一人民医院骨科，江苏宿迁223800）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是最为常见的腰椎退行性疾病之一，对于保守治疗效果欠佳的患者，常采用手术治疗［1］。经椎间孔入路腰椎椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）已较成熟的应用于治疗腰椎退行性疾病，并取得了良好的临床效果［2］。随着微创脊柱外科技术的高速发展，经皮椎间孔镜技术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED）已广泛应用于临床［3，4］。但PTED应用于治疗老年腰椎间盘突出症的安全性及有效性仍缺乏证据支持，本研究通过对PTED与TLIF手术患者进行回顾性分析，为PTED在老年椎间盘突出症中的应用提供一定的循证医学证据。

1 临床资料

1.1一般资料

2018年10月—2019年10月，年龄≥60岁的单节段腰椎间盘突出患者，共59例纳入本研究。依据术前医患沟通结果，29例为PTED组，男16例，女13例，年龄60～78岁，平均（68.34±5.58）岁；病变节段：L4/515例，L5S1节段14例。30例为TLIF组，男14例，女16例，年龄60～79岁，平均（68.96±5.12）岁；病变节段：L4/514例，L5S1节段16例。本研究已通过医院伦理委员会批准，所有患者知情同意。

1.2 手术方法

PTED组：C形臂透视确认责任间隙，确定进针点并做好标记，L4/5于棘突患侧旁开约10～12 cm，L5S1旁开约12～14 cm。局部浸润麻醉后，选择18号穿刺针，在C形臂透视引导下穿刺到达靶向位置。确认责任间隙无误后插入导丝，以穿刺点为中心作一长约0.8 cm切口，逐级扩张工作通道，在内镜监视下使用可视环锯行椎间孔成形。镜下摘除突出的髓核组织，探查松解神经根。镜下见神经根无压迫、恢复自主搏动，患者自述下肢放射痛明显缓解，使用射频刀头对纤维环破口成形。拔除手术通道，缝合切口。

TLIF组：常规消毒铺巾，C形臂透视确定责任间隙，沿腰椎后正中以定位点为中心行长约8 cm切口，显露至椎板、关节突关节及横突，于上下椎体置入4枚椎弓根螺钉。于患侧切除上下关节突，充分减压，显露椎间孔、神经根。神经根拉钩保护下切除突出的椎间盘，并处理椎间隙。在椎间隙前方植入骨粒，置入1枚型号适宜的椎间融合器，安装双侧钛棒适当加压固定，常规放置引流管、缝合切口。

两组均于术前30 min及术后24 h常规使用抗生素预防感染；PTED组术后1 d佩戴腰围下床行走，TLIF组常规术后48 h拔除引流管，约5 d佩戴腰椎支具下床活动。

1.3 评价指标

记录两组患者围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）和日本骨科协会腰评分（Japanese Orthopaedic Association,JOA），以及改良MacNab标准，评价两种手术临床疗效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据统计分析，计量资料以±s表示，组间比较使用独立样本t检验；计数资料采用卡方检验；样本间的多重比较采用方差分析；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术。TLIF组出现3例脑脊液漏，予延长保留引流管时间至切口愈合后拔除；1例神经根损伤，术后3个月自行恢复；两组患者未出现椎间隙感染等严重并发症。两组临床资料见表1。PTED组手术时间、切口长度及住院时间均显著优于TLIF组（P＜0.05）。

2.2 随访结果

所有患者术后随访14～26个月，平均（21.49±3.64）个月。PTED组2例复发，分别发生在术后4个月、术后10个月，经保守治疗恢复良好。

两组临床资料见表1，随时间推移，两组患者VAS和ODI评分显著减少（P＜0.05），而JOA评分均显著增加（P＜0.05）。术后3 d，PTED组VAS评分、ODI指数低于TLIF组，JOA评分高于TLIF组（P＜0.05）；术前、术后6个月及末次随访，两组间VAS评分、ODI指数及JOA评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者临床结果（±s）与比较

表1 两组患者临床结果（±s）与比较

images/BZ_95_204_505_483_568.pngimages/BZ_95_483_505_762_568.pngPTED组（n=29）75.97±12.56images/BZ_95_762_505_1025_568.pngTLIF组（n=30）163.03±13.71 P值＜0.001指标手术时间（min）6.67±1.60images/BZ_95_1025_505_1183_568.pngimages/BZ_95_204_630_483_693.png12.21±2.82＜0.001images/BZ_95_483_630_1183_693.pngimages/BZ_95_204_756_1183_819.pngimages/BZ_95_204_882_1183_944.png6.63±0.81 1.63±0.72＜0.001 6.76±0.95 1.72±0.70＜0.001images/BZ_95_204_1007_762_1070.png0.587 0.625images/BZ_95_762_1007_1183_1070.pngimages/BZ_95_204_1133_1183_1196.pngimages/BZ_95_204_1258_1183_1321.png46.92±4.98 7.02±2.13＜0.001 47.05±4.66 7.82±2.06＜0.001images/BZ_95_204_1384_762_1447.png0.919 0.148images/BZ_95_762_1384_1183_1447.pngimages/BZ_95_204_1509_1183_1572.pngimages/BZ_95_204_1635_483_1698.png住院时间（d）术前术后6个月P值术前术后6个月P值术前术后6个月P值images/BZ_95_483_1635_762_1698.png13.13±1.70 23.63±1.52＜0.001images/BZ_95_762_1635_1025_1698.png13.21±1.47 22.97±1.61＜0.001images/BZ_95_1025_1635_1183_1698.png0.860 0.107

末次随访时改良MacNab标准评估疗效，PTED组优18例，良7例，可3例，差1例，优良率为86.21%；TLIF组优17例，良9例，可4例，优良率为86.67%；两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

腰椎退行性病变是腰椎组织结构衰老的一种病理生理学改变，其中腰椎间盘突出症是常见的老年腰椎退行性病变［5］。部分患者腰椎间盘突出严重，经保守治疗效果欠佳，需要进行外科手术干预。对于无手术禁忌、身体状况良好的患者，常选择传统的开放手术，如椎间盘摘除术、椎间融合术等。

目前，TLIF是治疗腰椎退变性疾病的常用术式。内固定融合手术有许多优点，包括完全减压，立即恢复脊柱稳定性和稳定的手术疗效［6］。与此同时，传统的开放手术也有很多缺点，包括手术切口大、术中出血量多、术后恢复缓慢及并发症广泛等。随着年龄的增长，基础疾病的发病率逐渐上升，腰椎间盘突出的治疗变得更加复杂［7］。有研究表明，老年患者中围手术期死亡率在腰椎融合手术中约为全膝关节置换术的2倍［8］。在对老年腰椎间盘突出症患者进行手术时，外科医生可能面临手术时间长、手术创伤大等诸多问题。

近些年来，经皮椎间孔镜技术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED）治疗腰椎间盘突出症中得到广泛认可［9-10］。其具有术后安全性高、恢复快等优点。有研究表明PTED是老年腰椎间盘突出症患者理想的手术方式［11］。本研究中，PTED组患者恢复速度优于TLIF组。然而，PTED不能重建脊柱稳定性。已有研究者表明，腰椎间盘突出患者PTED术后3～4年的复发率高于接受腰椎融合手术的患者［12］。本研究中，PTED组出现2例复发。

此外，TLIF手术需要在全身麻醉下完成，老年患者基础疾病多，增大全身麻醉并发症风险［13］。PTED手术在局部浸润麻醉下即可完成，可避免上述风险。在临床工作中，治疗老年患者腰椎间盘突出症需考虑多方面因素，包括腰椎间盘突出的严重程度、基础疾病及麻醉方式等。因此，对于老年腰椎间盘突出症患者，TLIF手术是一种更成熟的治疗选择，但对于身体状况不能进行开放内固定手术的患者，PTED手术是首选。

本研究不足之处是样本量小、随访时间短，为单中心回顾性研究，循证证据级别较低，有待进一步完成长期、多中心RCT研究。

综上所述，治疗老年腰椎间盘突出症，与TLIF手术相比，PTED具有创伤小、恢复快的特点，短期随访具有良好的临床疗效，是一种安全有效的微创治疗技术。