两种入路半髋置换治疗老年痴呆股骨颈骨折比较△

林志炯，高大伟，张会良，陈海宏，梁华辉，万 明，甘福开，吴 微

（广东省中山市中医院骨三科，广东中山 528400）

老年股骨颈骨折发病率高，髋关节置换术是重建关节功能、提高生活质量的治疗手段，特别是快速康复外科理念（enhanced recovery after surgery,ERAS）在关节置换领域的成功应用，取得了良好疗效［1］。本研究通过前瞻性分析，应用快速康复理念，采用不同入路行半髋关节置换术治疗老年痴呆股骨颈骨折80例，评价其早期临床疗效。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2018年7月—2020年5月，对80例年龄≥80岁的股骨颈骨折患者行半髋置换术，所有患者均符合中国痴呆与认知障碍2011年的诊断标准［2］。其中男22例，女58例，年龄80～98岁，平均（86.60±5.80）岁。随机将患者分为两组，每组40例，分别采用直接前方入路（direct anterior approach,DAA）和后外侧入路（posterolateral approach,PLA）行人工双极股骨头置换术。两组患者性别、年龄、基础疾病、骨折类型、受伤时间等差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

全部采用气管插管麻醉+髂筋膜麻醉，侧卧体位，按不同入路进行操作。

DAA组：备髋关节DAA标准器械。以髂前上棘下2 cm，后3 cm为起点，向腓骨头方向做长6～10 cm切口（图1a)，于缝匠肌及阔筋膜张肌间隙分离，暴露并结扎旋股外侧血管束升支（图1b），显露并倒“T”形切开关节囊，截骨取出股骨头，清除髋臼窝圆韧带，用J型拉钩提拉股骨端远离髋臼缘，于大转子内侧面关节囊12点的位置纵形切开关节囊，松解后上方关节囊，患肢后伸内收外旋，显露股骨近端，依次开槽扩髓（图1c），置入合适型号的股骨假体柄及双极股骨头，复位。修补缝合关节囊，关闭切口（图1d）。

图1 患者，男，98岁，诊断：右股骨颈骨折合并老人性痴呆综合征，行侧卧位DAA入路半髋置换术治疗 1a:术前体位与切口标记 1b:暴露旋股外侧血管升支并结扎 1c:股骨近段暴露、髓腔挫磨及股骨假体安装 1d:手术结束时切口长度6.7 cm

PLA组：行常规PLA切口，常规操作行股骨假体柄及双极股骨头置换。

1.3 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、出血量、切口长度、下床时间、完全负重时间以及并发症情况。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Harris评分评价临床效果。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，PLA组1例术后出现严重肺栓塞并发肺感染，经抢救无效死亡，无其他神经血管损伤。两组患者围手术期资料见表1。PLA组手术时间短于DAA组，但两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），DAA组出血量、切口长度均优于PLA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。除1例患者死亡外，其他并发症率：DAA组为7.50%，而PLA组为35.89%，差异有统计学意义（P＜0.001）。

表1 两组患者围手术期资料与比较

2.2 随访结果

80例患者中74例得到随访，平均随访时间（5.40±2.20）个月，两组患者术后疼痛逐渐减轻，下肢功能逐渐恢复，两组患者随访资料见表2。DAA组恢复下地行走与完全负重活动时间均显著早于PLA组（P＜0.05）。与术后2周相比，术后3个月两组患者VAS评分显著减少，而Harris评分显著增加（P＜0.05）。术后2周，DDA组的VAS评分显著低于PLA组（P＜0.05），而Harris评分显著高于PLA组（P＜0.05）；术后3个月时，两组间VAS和Harris评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者随访结果与比较

随访期间DAA组未出现脱位病例，PLA组5例发生髋关节后脱位，均为术后2～3周，其中3例复位后早期制动治愈，1例反复多次脱位，予以髋关节支具外固定治愈，1例家属放弃治疗，长期处于脱位状态。

3 讨 论

老年股骨颈骨折患者，通常基础疾病多，体质差，治疗上半髋置换已经足够满足患者日常生活的需求［3］。对于合并有痴呆症状的患者，治疗上更加困难，围手术期死亡率高。治疗重点是早期下床活动［4］，减少卧床并发症。

目前应用较多的半髋关节置换入路是PLA和DAA，但各有优缺点。PLA入路学习曲线短，为国内骨科医生广泛应用。缺点：该入路切开后外侧关节囊及外旋肌群，术中虽进行修复，但对于依从性差的痴呆患者，术后体位难自控，若极度屈髋、内收及内旋，则容易破坏早期修复的关节囊，早期假体脱位风险明显增高［5］，故对于该类患者术后经常使用约束带控制肢体，肢体制动又容易出现并发症，包括下肢深静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染等，甚至有作者把这类患者列为手术相对禁忌证，或采用双动全髋等限制性假体减少脱位的风险［6］。DAA入路具有不切断任何肌肉的优势，在髋关节置换中的应用越来越广泛［7］。它利用阔筋膜张肌与股直肌和缝匠肌间隙，不需损伤任何肌肉或肌腱，避免伤及外展、外旋肌群，保证髋关节后侧软组织的完整性。DAA的优势在于：（1）微创肌间隙入路，疼痛轻，出血少，康复快，卧床时间短；（2）该类患者肌力相对较弱，术中操作松解显露较容易；（3）术后脱位率低，无体位限制，无需使用约束带，减少护理成本；（4）术后没有体位限制，可早期离床活动，减少卧床并发症。本研究结果表明，DAA组在术中失血量、切口长度、术后下床时间、并发症发生率等显著低于PLA组，特别是脱位率显著低于PLA，与文献报道相吻合。

DAA脱位率低的原因：首先，保留髋周软组织“原生态”。该入路为肌间隙入路，对髋周肌群肌力没有影响，前方关节囊有强大的髂股韧带，覆盖面大，厚度及韧性均比后方关节囊强大，术中修补后在应力状态下稳定性非常好，在后关节囊保持完好的情况下，前后关节囊对股骨头假体起到完美“包裹”作用；其次，人体惯性体位以屈髋内旋为主、后伸外旋为次，而该入路后方关节囊及外旋肌群保护完好，确保后脱位发生率低。

DAA入路学习曲线长，但渡过学习曲线后，手术时间、并发症发生率等均明显减少。综上所述，DAA入路微创、住院时间短、并发症少、术后没有体位限制、脱位率低，是治疗老年痴呆患者股骨颈骨折的理想入路，早期疗效更显著。