Chevron截骨软组织松解矫正轻中度外翻

崔 健，姜厚森，赵 阳，韩 宁，尚小鹏*

（1.潍坊医学院，山东潍坊261000；2.潍坊市人民医院，山东潍坊261000）

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2017年4月—2020年6月在潍坊市人民医院手足骨外科住院治疗的外翻患者36例（44足）。所有患者的足部疼痛较重，影响生活质量；且经规律口服抗炎镇痛药物、穿合适的鞋子防止平足症、理疗等保守治疗无效；身体状况耐受手术，患足血运良好；HVA＜40°，IMA＜16°；且无足破溃或软组织感染，并排除由其他疾病所引起的外翻。其中，男3例（4足），女33例（40足），所有患者均合并囊炎且存在第1跖骨头周围疼痛，12例存在第2、3趾足底胼胝疼痛。所有患者均完善术前常规检查及影像学检查。均由同一位医师完成手术。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉，仰卧位，术区消毒铺巾后开启止血带。沿足背侧第1、2趾间行约2 cm切口，钝性分离软组织，游离出籽骨悬韧带和内收肌后予以切断；同时适当松解外侧关节囊。取第1跖趾关节内侧正中切口，按层次解剖至囊，避免损伤背内侧皮神经及软组织周围的静脉。倒L形切口切开囊，适当剥离附着于跖骨的关节囊，避免过度松解附着在跖骨头部和颈部的关节囊，以免影响血运。显露趾内侧的骨赘并用微创摆锯锯除。取第1跖骨头的中央作为“V”字极点，行两截骨臂角度为60°的V形截骨，截骨臂长度在11 mm左右为宜。之后，巾钳暂时固定近端跖骨干，再向外侧移动截骨的远端，注意移动幅度不得大于跖骨头宽度的50%。克式针临时固定截骨面，微创摆锯摆除骨性突起，使跖骨头部与颈部匹配满意。术中C形臂X线机透视，模拟足负重位HVA及IMA，若趾过长致HVA过大，可联合Akin手术。若位置及角度满意，取Herbert螺钉牢固固定截骨端，切除多余的母囊。盐水冲洗后，依次缝合各层组织。加压包扎，术毕。

1.3 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、美国足踝骨科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）前足评分评价临床效果。行影像检查，测量HVA和IMA。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计量数据±s表示，资料呈正态分布时，两时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

所有患者行Chevron截骨软组织松解术，12例加行 Akin手术。手术时间 60～100 min，平均（79.50±14.85） min：术中出血量 50～80 ml，平均（65.50±21.92）ml。术中无血管损伤等严重并发症，术后2例患者出现第1足趾局部麻木症状，考虑与术中损伤趾背内侧皮神经有关，予以口服甲钴胺等营养神经药物后均于术后3个月内恢复正常。手术切口均一期愈合，无感染及愈合不佳。

患者均获1～3年随访。3例患者于术后随访时反应跖趾关节僵硬，与下地时间较晚、第1跖趾关节活动较少有关，予以合理指导康复锻炼后症状消失。末次随访时足部恢复良好，无外翻复发及趾疼痛等并发症。VAS和AOFAS评分结果见表1，与术前相比，末次随访时患者VAS和AOFAS评分均显著改善（P＜0.05）。

2.2 影像学评估

影像学测量结果见表1。末次随访时HVA及IMA较术前显著减小，差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月随访时截骨端均可见骨性愈合，内固定位置满意且固定牢靠，未见骨不连及跖骨头缺血坏死等并发症。典型病例影像见图1。

表1 两组患者临床与影像结果（±s）与比较

表1 两组患者临床与影像结果（±s）与比较

images/BZ_82_1296_1936_2276_2051.pngimages/BZ_82_1296_2118_1492_2185.png术前images/BZ_82_1492_2118_1688_2185.png5.20±1.10images/BZ_82_1688_2118_1895_2185.png49.67±3.08images/BZ_82_1895_2118_2089_2185.png32.33±3.6714.23±3.37 P值 ＜0.001＜0.001＜0.001images/BZ_82_2089_2118_2276_2185.png＜0.001

图1 患者，女，58岁，左足轻度外翻，行Chevron截骨软组织松解手术治疗 1a:术前站立位足部正位X线片示足趾外翻畸形 1b:术后随访时X线片示畸形得到纠正，内固定位置满意

3 讨 论

Chevron截骨的部位位于第1跖骨的头部，首先双平面的“V”式截骨可以使得跖骨头外移来矫正HVA，纠正第1跖趾关节来自于三维的畸形，恢复足内侧柱良好的力线结构；其次，截骨外移后通过辅以Herbert螺丝钉固定，使截骨处固定牢靠，避免了第1跖骨短缩及背侧成角畸形。在截骨手术恢复正常足部力线结构后，对于轻中度外翻是否需要联合远端软组织手术却存在争议。笔者认为，不仅要通过截骨矫形手术恢复前足部良好的力线，还要进行适当的远端软组织松解来恢复内外侧软组织的匹配。在本研究中，对所有患者均行软组织松解术，即在松解外侧软组织的同时紧缩缝合内侧关节囊，AOFAS由术前的（49.67±3.08）分提高至（83.81±6.15）分，VAS 降至（1.28±0.46）分，充分表明了松解软组织的重要性。需要注意的是，在趾轻度内翻的位置上缝合关节囊时不宜过紧，否则会导致IMA过度矫正或内翻。Maki等［8］通过同时使用Chevron截骨术及软组织松解与单独使用者的对比研究发现，前者不仅能获得满意的手术疗效，还可提高术后影像学复查结果的满意度。这与本研究一致。