预防性回肠造口远端黏膜关闭术对腹腔镜直肠癌根治术后吻合口瘘发生的影响及其相关因素分析

刘如钱,苏志坚,林 周

(江南大学附属医院胃肠外科,江苏 无锡 214000)

结直肠癌是肠胃外科常见的一种消化道恶性肿瘤，其发病率呈现上升趋势且逐渐年轻化[1]。相比结肠癌我国患者患直肠癌的可能性更大，其中70%为低位直肠癌[2]，该类患者早期症状不明显，存在排便习惯异常或黏液性血便，当其进展为中晚期时，易出现肠梗阻并伴随腹痛、腹胀、排便或排气障碍，严重将导致肠坏死、肠穿孔或死亡[3]。直肠癌主要治疗方式为手术切除，腹腔镜下直肠癌低位前切除术为该类患者治疗的经典术式，但由于患者自身多种因素影响，术后常出现吻合口瘘，严重将会出现中毒性休克，对患者身心造成极大威胁，因此，对吻合口瘘进行预防及寻求影响其发生的因素受到临床广泛关注[4]。以往研究大多仅探讨腹腔镜直肠癌根治术对患者的疗效分析，或研究吻合口瘘发生的危险因素[5]，少有探讨预防性回肠造口远端黏膜关闭术在该类患者术中的作用，故本研究通过对75例直肠癌患者的临床资料进行对比，旨在为该类患者预后良好做出分析，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:将本院2019年5月至2020年5月收治的75例直肠癌患者作为研究对象，回顾性分析其临床资料。纳入标准：①均经病理证实为低位直肠癌；②影像学检查未见远处转移；③术前未经化疗等抗肿瘤治疗；④有保肛意愿；⑤临床资料完整；⑥术前未行其他相关手术；⑦无心、肺、脑等功能障碍；⑧无手术相关禁忌症；⑨患者及家属均知情且签署同意书；⑩研究经本院医学伦理委员会批准通过。75例患者根按手术方式分为A、B组，A组39例患者中，男24例，女15例，平均年龄(54.32±5.47)岁，平均BMI(26.41±3.28)kg/m2，肿瘤距肛缘距离<7cm18例，≥7cm21例，低分化19例，中高分化20例；B组36例患者中，男22例，女14例，平均年龄(53.77±5.26)岁，平均BMI(26.50±3.31)kg/m2，肿瘤距肛缘距离<7cm16例，≥7cm20例，低分化17例，中高分化19例。两组患者一般资料无差异(P>0.05)，存在可比性。

1.2手术方法:A组患者在腹腔镜直肠癌根治术后行预防性回肠造口远端黏膜关闭术，均行气管插管全身麻醉，采取改良截石位，患者右腿弯曲30度，大腿与身体成角10度，左腿弯曲30度，大腿与身体成角20度，两腿分开45度，在患者肚脐右上侧切开10mm切口，使用Veress针穿刺腹腔，注入二氧化碳使气腹压力达到15mmHg，在切口置入10mm Trocar，Trocar放入10mm腹腔镜。于腹腔镜引导下，在患者右下腹做一个10mm孔为操作孔，左下腹做一个5mm孔为辅助孔，腔镜下将直肠肿瘤与直肠分离，行直肠全系膜切除、肠系膜下动静脉结扎之后于下腹处做一个5cm切口进入腹腔，在距离肿瘤2～3cm处切断闭合远端直肠，在距离肿瘤近端7～10cm处切断直肠近端并置人29号弯形吻合器蘑菇头，置入腹腔后关闭腹腔，从肛门位置放入29号弯形吻合器与吻合器蘑菇头对合即完成直肠癌根治切除吻合，于直肠窝处放入引流管并从左下腹小切口孔引出。而后行预防性回肠造口远端黏膜关闭术，右下腹Trocar切口扩大约2.5cm，拉出回肠末端距回盲部约25～30cm并固定在右下腹壁，造瘘口尽量靠近右下腹外侧，防止形成内疝。回肠远端位于外侧，近端位于内侧，纵行切开回肠2.5cm，而后关闭缝合造口回肠远端肠黏膜，避免肠液及粪便流入远端肠管，用凡士林纱布保护造口周组织，粘上肛门袋。B组患者行常规腹腔镜直肠癌根治术，麻醉方式及腹腔镜下直肠癌切除方式与A组一致，术后单纯放置盆腔引流管进行引流。两组患者均嘱咐术后禁食，行抗感染、止血、营养支持等操作。

1.3观察指标:吻合口瘘评价标准：①盆腔吻合口下方引流管引流出肠内容物；②消化道造影的造影剂流出；③CT检查吻合口附近出现积气或肠壁不连续；④肛门指检证实吻合口裂开。同时需结合患者临床症状及血培养阳性或血常规提示白细胞升高，符合以上任意一条即为吻合口瘘。比较两组患者术后住院天数、肠胃功能恢复时间、吻合口瘘愈合时间、术后切口感染、肠粘连及吻合口瘘发生情况。

2 结 果

2.1两组患者术后住院天数、肠胃功能恢复时间及吻合口瘘愈合时间比较:A组患者术后住院天数、肠胃功能恢复时间、吻合口瘘愈合时间显著低于B组，组间差异均具有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组患者术后住院天数肠胃功能恢复时间及吻合口瘘愈合时间比较结果

2.2两组患者术后发生切口感染、肠粘连及吻合口瘘情况比较:A组患者术后出现2例切口感染、3例肠粘连及2例吻合口瘘，B组患者术后出现7例切口感染、9例肠粘连及8例吻合口瘘；A组各项发生率均显著低于B组，肠粘连及吻合口瘘组间差异具统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组患者术后发生切口感染肠粘连及吻合口瘘情况比较结果n(%)

2.3吻合口瘘单因素分析:两组患者性别、年龄、肿瘤分化程度、高血压史、糖尿病史、肿瘤病理类型与肿瘤组织学类型的组间差异不具有统计学意义(P>0.05)，两组患者BMI与肿瘤距肛缘距离组间差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 吻合口瘘单因素分析结果n(%)

组别例数肿瘤分化程度低分化 中高分化高血压是 否糖尿病是 否肿瘤病理类型肿块型 溃疡型肿瘤组织学类型腺瘤恶变 黏液腺癌吻合口瘘组105(50.00)5(50.00)2(20.00)8(80.00)1(10.00)9(90.00)4(40.00)6(60.00)7(70.00)3(30.00)无吻合口瘘组6531(47.69)34(52.31)11(16.92)54(83.08)7(10.77)58(89.23)28(43.08)37(56.92)44(67.69)21(32.31)χ20.0180.0570.0050.0340.021P0.8920.8110.9420.8550.884

2.4吻合口瘘危险因素的Logistic回归分析:以组别为因变量并赋值(吻合口瘘组=1，无吻合口瘘组=2)，以BMI(BMI<28=1，BMI≥28=2)及肿瘤距肛缘距离(肿瘤距肛缘距离<7cm=1，肿瘤距肛缘距离≥7cm=2)为自变量并赋值，Logistic回归分析结果显示，肿瘤距肛缘距离为发生吻合口瘘的独立性危险因素，组P<0.05，详见表4。

表4 吻合口瘘危险因素的Logistic回归分析结果

3 讨 论

吻合口瘘是直肠癌患者术后常见且危急的并发症之一，也是导致其死亡的重要因素[6]。吻合口瘘不仅影响伤口愈合，还给患者精神上带来极大伤害。研究表明，发生吻合口瘘的原因主要有术前准备不完善、患者年纪大且患低蛋白血症、手术创面止血不恰当导致术后骶前积血、吻合口血供不足、骶前引流管不通畅等[7]，因此，预防吻合口瘘的发生对于患者预后具有重要价值。预防性造口也叫做转流性造口，通过在吻合口近端建立造口达到转流粪便等肠内容物的作用，对于吻合口愈合具有重要意义，被广泛运用于直肠癌手术中[8]。

邹劲林[9]研究指出，观察组的术后肠道恢复时间、自主活动时间、住院时间、首次进食时间均短于对照组，观察组并发症发生率均明显少于对照组，提示预防性回肠造口有助于降低低位直肠癌保肛术后吻合口漏的发生。本研究中A组患者各项临床指标显示均好于B组，相关并发症发生概率显著低于B组，这可能是因为腹腔镜下直肠癌根治术患者术后发生吻合口瘘的概率较高，一旦出现吻合口瘘，患者大多粪便流转不当，导致腹腔或盆腔受到感染，危害其生命健康，而预防性回肠造口远端黏膜关闭术对吻合口瘘具有一定的预防的作用，其具有以下几点优势：①降低吻合口瘘发生，直肠癌患者大多存在营养不良或低蛋白血症等疾病，极易出现吻合口瘘，该术式能够让远端肠管无粪便影响，使恢复过程中细菌减少，保持相对无菌的环境，有助于缩短吻合口愈合时间。②恢复肠胃功能，这是因为该术式能够缩短患者进食时间，一定程度改善其营养状况，保护肠道黏膜，促进其康复。③回肠造口相对于结肠造口来说，所需时间短且给患者带来创伤小，且过程较安全，医疗风险相对低，对于倡导内容物回收管理更便捷，降低患者切口感染的概率。另外，马静等[10]研究表示，术前血清白蛋白<35g/L的病人术后发生吻合口瘘的概率高于>35g/L的病人，肿瘤下缘距肛门缘的距离<7cm的病人术后发生吻合口瘘的概率高于>7cm的病人，提示在临床中应该高度重视以上几项指标。该学者研究与本研究有相似之处，本研究结果显示肿瘤距肛缘距离为患者发生吻合口瘘的独立危险因素，这可能是因为肿瘤位置越低，手术游离范围越广，血供相对困难，尤其是对于低位直肠癌切除术患者来说手术难度增加，因此患者吻合口的愈合及抗感染能力下降，吻合口瘘发生概率上升。

综上所述，预防性回肠造口远端黏膜关闭术能够有效降低直肠癌患者术后发生吻合口瘘的概率并提高其愈合时间，一定程度上减少住院时间，肠胃功能恢复较好，但需重点关注肿瘤距肛缘距离较近患者，通过提前干预降低其吻合口瘘的发生率。本研究也存在一些不足，例如样本容量有限，在今后的研究中将会进一步扩大样本的数量，使研究结果更具有科学性。