鼻中隔偏曲成形术联合低温等离子消融术治疗对AR患者T淋巴细胞亚群血清IL-5及OPN水平的影响

周 莉，李 雯，顾怀宇

(安徽医科大学附属宿州医院耳鼻咽喉科，安徽 宿州 234000)

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)属常见的呼吸道变态反应性疾病，可发生于任何年龄，治愈性低，易出现迁延和复发，诱发慢性鼻炎、哮喘等疾病，严重影响患者身心健康和日常工作[1]。因此探寻有效治疗方案对广大AR患者有重要意义。地氯雷他定、糠酸莫米松鼻喷雾剂、盐酸氮卓斯汀等药物是AR常用治疗方案，但对于疗效不佳的重型AR患者需予以手术进行治疗[2]。鼻中隔偏曲成形术是治疗AR最常用的手术方式，虽有一定疗效，但效果并不显著；而鼻中隔偏曲成形术联合低温等离子消融术可显著提高治疗效果，但对其机理仍不清晰。既往报道显示[3]，AR发病与多种炎症因子、细胞因子参与免疫反应和炎症反应关系密切，但目前关于鼻中隔偏曲成形术联合低温等离子消融术对AR患者T淋巴细胞亚群、血清IL-5、OPN水平影响的报道尚少。因此，笔者选取近年来在本院接受诊治的患者进行分析，旨在为明确鼻中隔偏曲成形术联合低温等离子消融术治疗AR的生物机制提供参考，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:前瞻性选取2018年1月至2019年12月本院收治的90例AR患者作为研究对象。纳入标准：①符合《美国变应性鼻炎诊疗指南(2015)》[4]中AR的诊断标准，经变应原试验确诊；②自愿参与研究，并在《知情同意书》上签字；③抗组胺药物、鼻喷激素等规范治疗3个月无效。④单侧鼻中隔偏曲。排除标准：①肝肾功能异常者；②其他自身免疫系统疾病者；③鼻息肉、鼻窦炎等其他鼻部占位性病变者；④既往鼻部手术史者；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥近期急慢性感染或创伤者。纳入对象采用随机数字表法简单随机分为两组，对照组(45例)予以鼻中隔偏曲成形术治疗，观察组(45例)予以鼻中隔偏曲成形术联合低温等离子消融术治疗。两组患者性别、鼻中隔偏曲、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方 法

1.2.1对照组:术前3d予以5mg/kg/d的泼尼松，术前30min肌注1kIU血凝酶。取仰卧位，予以肾上腺素(2mL 0.1%)+丁卡因(15mL 2%)进行局麻，肾上腺素(0.2mL 0.1%)+利多卡因(5mL 1%)进行鼻中隔软骨膜麻醉。从患侧鼻腔皮肤和黏膜交界处的鼻底方向，沿着鼻中隔前缘纵向切开黏骨膜，使鼻前棘、鼻中隔前缘充分暴露。剥离黏骨膜，完全离断患侧鼻中隔软骨，切除骨质交界处和鼻中隔软骨后方上下底部3～4mm窄条。复位黏骨膜，保证鼻中隔居中，缝合切口。两侧鼻腔填塞膨胀止血海绵，24～48h内取出，抗生素抗感染处理，鼻喷剂保持鼻腔黏膜湿润，定期采用生理盐水清理鼻腔异物。

1.2.2观察组:观察组在对照组基础上予以低温等离子消融术治疗，操作步骤如下。取低温等离子消融系统，接通刀头，功率设置为5档，时间控制为10～15s。以鼻甲距离前缘附着处2mm作为第1进刀点，打开消融开关，刀头从黏膜促织沿着后水平方向到达下鼻甲后端，消融至黏膜变白。以第1进刀点后方上下缘作为第2、3进刀点，消融下鼻甲前、中、后点。

1.3疗效评定:参照《美国变应性鼻炎诊疗指南(2015)》[4]中的标准，让患者对治疗前和治疗后12个月的症状(鼻塞、鼻痒、流清鼻涕、打喷嚏)进行评分，每项症状包括3分(重度症状)，2分(中度症状)、1分(轻度症状)、0分(无症状)，症状改善百分比=(治疗前总分-治疗后12个月评分)/治疗前总分×100%。根据症状改善百分比进行疗效评估，改善百分比超过50%为显效，20%～50%之间为有效，低于20%为无效。

1.4观察指标:①标本采集:分别于治疗前、治疗后3个月采集患者清晨空腹静脉血6mL，置于EDTA抗凝管中，加速离心后，留取血清，保存于-20℃中冷藏保存。②T淋巴细胞亚群检测:取标本分离单核细胞，采用Attune NxT流式细胞仪(赛默飞世尔科技公司)检测CD3+、CD4+、CD8+水平，计算CD4+/CD8+比值。③采用酶联免疫吸附试剂盒检测血清IL-8和OPN水平，试剂盒及试剂购自北京生物科技有限公司。④观察术后鼻腔粘连、黏膜水肿等并发症发生情况，及黏膜完整情况。

2 结 果

2.1两组患者疗效比较:观察组治疗总有效率为95.56%，高于对照组的82.22%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2两组治疗前后T淋巴细胞亚群比较:重复测量方差分析显示，组间效应对CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平影响不明显(P>0.05)，时点效应可显著影响CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平的变化(P<0.05)，时点和组间的交互效应均可以显著CD4+、CD4+/CD8+水平的变化(P<0.05)，观察组治疗后CD4+、CD4+/CD8+较治疗前的下降幅度大于对照组，差异有统计学意义(t=2.322、2.970，均P<0.05)；见表3。

2.3两组治疗前后血清IL-5及OPN水平比较:重复测量方差分析显示时点效应、组间效应及时点和组间的交互效应均可显著影响IL-5、OPN水平的变化(P<0.05)，观察组治疗后IL-5、OPN较治疗前的下降幅度大于对照组，差异有统计学意义(t=12.032、6.301，均P<0.05)。见表4。

表2 两组患者临床疗效比较n(%)

表3 两组治疗前后T淋巴细胞亚群比较

表4 两组治疗前后血清IL-5及OPN水平比较

2.4两组患者术后并发症发生率及黏膜完整率比较:观察组和对照组并发症发生率就黏膜完整率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者术后并发症发生率及黏膜完整率比较 n(%)

3 讨 论

AR在我国大陆地区患病率达4%～38%，近年来有呈上升趋势[5]。AR发病机制复杂，是由遗传和环境两个主要因素产生变态反应，导致的鼻黏膜炎症，变应原是引起变态反应的始动因素，而淋巴细胞、免疫因子、炎症反应是导致疾病进展的重要原因[6]。正常情况下，机体细胞生理动态维持平衡状态，但当各种炎性介质、细胞因子介入导致这种平衡受到破坏时，免疫系统迅速激活，可引起黏膜血管扩张、血浆渗出，导致病程延长，鼻腔黏膜组织重塑[7]。因此普遍认为免疫系统过度激活，IgE诱导的变态反应是导致AR进展的主要原因。

报道显示，AR患者多伴不同程度的鼻中隔偏曲，而这种偏曲会导致两侧鼻腔接受刺激的程度不对称，鼻腔神经兴奋性增强，不仅会形成异常感觉反射，导致病情加剧，而且会引起鼻喷等药物难以到达有效范围，导致药物治疗效果受限[8]。鼻中隔偏曲成形术是一种鼻中隔偏曲矫正手术，可通过恢复鼻腔组织解剖结构的方式降低鼻腔刺激，达到改善病情的作用。然而仍有一部分患者对此方式治疗效果并不理想，致使临床开始采取不同手术联合治疗措施。传统冷冻手术、微波治疗等方式虽然疗效显著，但其会对黏膜造成创伤，加重术后反应，而低温等离子消融术借助双极射频生成能量使鼻腔黏膜下组织蛋白凝固变性，不仅可减轻周围组织热损伤，而且可保留鼻黏膜功能，使鼻腔组织恢复正常生理结构。因此本研究中将鼻中隔偏曲成形术和低温等离子消融术进行融合，结果显示观察组治疗总有效率为95.56%，显著高于对照组的82.22%，说明鼻中隔偏曲成形术联合低温等离子消融术治疗AR疗效较单独鼻中隔偏曲成形术好，与熊雅红等[9]报道结果一致。这是因为低温等离子消融术可减小下鼻甲体积，扩大鼻道，使鼻腔黏膜敏感性降低，从而改善鼻塞、鼻痒、喷嚏等症状，减轻AR的发病率。

T淋巴细胞变化在AR的发生、发展中发挥重要作用，其按照细胞表面分化抗原(CD)分为CD4+、CD8+两大亚群，按功能可分为辅助性T细胞(Th细胞)、抑制性T细胞(Ts细胞)等，因此T淋巴细胞亚群和Th细胞相关因子水平可反映细胞免疫状态。本研究中显示时点和组间的交互效应均可以显著CD4+、CD4+/CD8+水平的变化，且观察组治疗后CD4+、CD4+/CD8+水平降低程度较对照组显著，说明鼻中隔偏曲成形术联合低温等离子消融术治疗可显著改善T淋巴细胞亚群水平，避免免疫系统过度激活引发AR，与陈志伟等[10]报道结果一致。这是因为观察组中的低温等离子消融术可减弱鼻腔敏感区域副交感神经的兴奋性和敏感性，同时可破坏鼻腔黏膜，减弱变应反应，从而抑制机体免疫反应，改善T淋巴细胞亚群水平。Th细胞可分化为Th1、Th2，而这两种细胞水平失衡会导致免疫炎症因子激活，导致鼻腔局部反应加重，引发鼻炎。变应原诱导机体生成IgE是导致机体发生变应反应的主要过程，而IL-5可通过促进酸性粒细胞的分化刺激机体分泌IgE。OPN具有调节Th细胞分化的作用，可诱导Th1/Th2失衡。因此，比较两组患者中IL-5、OPN水平，可反映免疫反应、炎性反应程度。本研究中时点和组间的交互效应均可显著影响IL-5、OPN水平的变化，且观察组治疗后IL-5、OPN水平降低程度较对照组显著，说明鼻中隔偏曲成形术联合低温等离子消融术可显著降低AR患者血清IL-5、OPN水平，与任小东等[11]报道结果一致。这是因为低温等离子消融术的低温状态可促进充血扩张血管收缩，促进组织水肿吸收，缓解炎症反应，改善局部免疫状态。此外，两组患者并发症发生率就黏膜完整率比较差异不显著，说明鼻中隔偏曲成形术联合低温等离子消融术的安全性较高。

综上所述，鼻中隔偏曲成形术联合低温等离子消融术治疗AR疗效较好，可显著改善T淋巴细胞亚群水平，降低血清IL-5、OPN水平，安全性较高；且提示T淋巴细胞亚群改善，血清IL-5、OPN水平降低可能与疾病进展关系密切。本研究仍有一定局限性，如纳入样本量只有90例，较小，加上AR病程长，随访时间只1年可能难以评估手术疗效的持久性，因此，未来可增加样本量，延长随访时间进行多中心研究证实。