分析某院2018 - 2020年门诊口服降糖药联合使用情况

陈庆状，肖晓丹△

(广州市中西医结合医院, 广东 广州 510800)

随着老龄化的加剧，从1990年到2017年，中国糖尿病疾病的病死率由第19位升至第8位。据估计，中国有1.339亿成人糖尿病患者，占全球糖尿病患者的24%，已经是世界上糖尿病患者最多的国家。此外，2017年中国与糖尿病相关的医疗费用为1100亿美元[1]。严重危害人民群众的身心健康及生活质量，加重国家医疗负担。因此，临床上如何合理地使用降糖药显得至关重要。

众所周知，糖尿病是一种进展性的慢性疾病，随着病情的进展，往往需要多种口服降糖药(oral antidiabetic drug，OAD)联合使用以便获取更好的血糖控制目标[2]。然而，对于如何选择OAD联合用药方案至今为止尚未有明确的定论。并且，越来越多类型的OAD被研发并投入到临床使用，目前在临床上常用的OAD有7个类型，管理2型糖尿病(T2DM)药物治疗的复杂性也随之增加[2]。因此，我们有必要对OAD的使用情况进行回顾性分析，得出联合用药规律，为临床科学合理地使用降糖药提供参考。

1 资料与方法

利用医院His系统，导出2018-2020年诊断包含“2型糖尿病”“非胰岛素依赖性糖尿病”字段的所有处方信息，并剔除药品名称包含“胰岛素”的处方。处方信息主要包括“患者姓名”“性别”“处方时间”“年龄”“药品名称”。

2 结果

2.1 2018-2020年门诊OAD种类

从表1中看到，2018-2020年门诊使用OAD共6个药理类型，品种数共12个。使用人次占比前三分别是胰岛素促泌剂(35.92%)、双胍类(27.50%)和AGI(22.25%)，显著高于其他三个类型OAD。

表1 2018-2020年门诊OAD种类及使用人次

2.2 2018-2020年门诊T2DM患者年龄和性别构成情况

从表2中看到，除≥65岁年龄段女性T2DM病例数略多于男性外，其他所有年龄段的男性都大于女性，并且男性T2DM总的病例数大于女性。另外，无论男性还是女性，中老年人(≥45岁)的病例数都占据绝大多数(男性91.32%，女性93.88%)。

表2 2018-2020年门诊T2DM患者年龄和性别组成情况[n (%)]

2.3 2018-2020年门诊T2DM的OAD联合用药方案

门诊T2DM患者单药治疗总人数为32147。使用人数前三为：二甲双胍(11515)>胰岛素促泌剂(9805)>AGI(8738)，占总人数约93.5%，其中以二甲双胍治疗人数最多。

在二联用药方面，总的使用人数为48589。排名前三分别是：二甲双胍+胰岛素促泌剂(19279)、胰岛素促泌剂+AGI(12259)以及二甲双胍+AGI(5401)。二甲双胍、胰岛素促泌剂和AGI三者是二联方案的主要用药。

三联用药方案总人数为14465，以二甲双胍+胰岛素促泌剂+AGI最为常见(7218)。其他三联方案较为少见。

四联用药方案总人数为1107，较为常用的方案是二甲双胍+胰岛素促泌剂+AGI+TZDs四联方案(830)，其他四联方案较少使用。

五联用药方案总人数为7，其中二甲双胍+胰岛素促泌剂+AGI+TZDs+DPP-4i方案使用人数为4，二甲双胍+胰岛素促泌剂+AGI+DPP-4i+SGLT2i方案的人数为3。

3 讨论

对于初诊的T2DM患者，在生活方式控制不理想的情况下建议开始药物治疗。中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[3]和许多国际组织制定的主要糖尿病诊治指南中均推荐二甲双胍作为T2DM患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。另外，如果二甲双胍不耐受或存在禁忌症，则可选择胰岛素促泌剂或AGI作为单药治疗用药。本研究回顾性分析某院2018-2020年的OAD处方信息发现，在单药治疗方案中二甲双胍的使用患者人次最多，其次分别是胰岛素促泌剂和AGI。提示某院门诊OAD单药治疗方案的选择上具有较高的合理性。

T2DM随着病情的进展，往往需要采用多种OAD联合使用才能更好地控制血糖水平。目前对于如何选择联合OAD方案尚未有明确的指导。但无论选择何种联合OAD方案，都应遵循的原则是：①降糖药物机制上具有互补优势；②低血糖风险和不良反应最小化；③优先选择具有心血管获益的药物；④对超重或肥胖型T2DM患者避免使用有增加体重风险的药物。

本研究中提示，某院二联用药患者人数为48589，在所有联合用药方案中最为常用。其中又以二甲双胍联合胰岛素促泌剂二联方案最为常见。众所周知，T2DM主要表现为两个病理特征，分别是胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足。二甲双胍主要药理机制是减少肝糖原的分解及改善胰岛素抵抗，而促泌剂是通过促使胰腺β细胞分泌胰岛素[4]，两者联合使用，即可改善外周组织对胰岛素的抵抗，又可补充胰岛素分泌的不足。另外，英国UKPDS研究提示二甲双胍对超重或肥胖型T2DM患者具有心血管获益[5-6]。然而，研究提示，二甲双胍联合磺脲类虽然可明显降低HbA1C1.5%，但可增加平均体重0.8kg。因此，该二联用药方案适合于年轻、初诊、具有较好胰岛功能的非肥胖T2DM患者[7]。某院胰岛素促泌剂+AGI方案使用率为25.23%，作为主要的二联方案，促泌剂可促进胰岛素的分泌，AGI可降低餐后肠道对碳水化合物的吸收，具有机制互补优势。联合使用可兼顾空腹及餐后血糖的控制。对于血糖波动较大、餐后血糖升高为主的T2DM患者较为适合[8]。另外，二甲双胍+AGI方案使用率为11.12%，二甲双胍与AGI联合可同时控制空腹和餐后血糖，并可减轻患者体重，且具有低血糖风险低的优势，适合血糖波动大、餐后血糖升高为主或者经常发生低血糖的肥胖型T2DM患者[7]。

临床常用的三联方案是二甲双胍+胰岛素促泌剂+AGI，使用人次为7218。这三种药物具有较好的药理机制互补性。但有研究显示，目前临床常用的三联用药方案在控制血糖方面疗效没有显著性差异，只是在不良反应表现方面有所差异[9]。另外，不难看出，该院四联及五联治疗方案使用人次数非常少，分别是1107和7。2017年版中国T2DM指南提出，三种不同作用机制的药物联合治疗后，如血糖仍然不达标时，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗。而从服药依从性、药物不良反应、低血糖风险以及临床获益等方面考虑，一般不推荐使用三种以上OAD联合使用。

该院以TZDs、DPP-4i以及SGLT2i混合搭配的二联方案较为少见，可能的原因有：①TZDs有水钠潴留作用，增加充血性心力衰竭和骨折风险，尤其对于有心血管疾病、绝经女性等老年患者应谨慎使用[10-11]。而该院的T2DM患者人群以中老年人占绝大多数，中老年人是心血管疾病患病高发群体，故TZDs的使用较为受限；②DPP-4i以及SGLT2i属于新型OAD，临床使用经验优先，无论医生还是患者认可度尚低、价格昂贵。③该院分别在2019和2020年才引进DPP-4i以及SGLT2i，导致该药处方量较少。

综上所述，该院T2DM患者以二联方案使用患者人次最多，其次分别是单药和三联方案。并且是以二甲双胍、胰岛素促泌剂以及AGI频次最高，而新型降糖药如DPP-4i以及SGLT2i使用频次非常低。但无论采用何种联合用药方案，生活方式干预都应始终贯穿整个糖尿病治疗过程，并且需要综合评估患者病程、年龄、体重、低血糖风险、血糖控制目标、用药依从性、并发疾病、经济效益比等来制定个体化用药方案。这样才能给患者带来更多的身心健康获益。