骨折并发深静脉血栓患者1例的护理体会

林 利 胡锦秀 刘 卓

急性创伤患者，因为受伤后突然制动，加上创伤致使的肢体肿胀、静脉回流缓慢、组织损伤和机体内凝血机制的变化等因素，容易发生下肢深静脉血栓（DVT）。而在手术恢复期，肺栓塞是其严重并发症。有研究表明，在急性肺栓塞患者中，栓子来自于下肢深静脉血栓的患者占79%，并且下肢深静脉患者发生急性肺栓塞的概率约50%，严重威胁患者的生命及远期生活质量。吴兴建等指出，用“下腔静脉滤器置入+置管溶栓法”治疗下肢深静脉血栓的效果显著，可以明显改善患者下肢肿胀症状，降低其栓子脱落等并发症的发生率。2020年10月25日，我科收治1例急性创伤所导致右下肢静脉、髂静脉远心端及左侧肌间静脉血栓形成的中年患者，现将术前、术中及术后护理体会总结如下：

1 临床资料

患者，男，55岁，因“机械伤后2小时”急诊入院。2020年10月25日患者因农业机械操作致机械翻倒砸伤胸壁前部，出现进行性呼吸困难，急诊就诊我院，立即予以对症处理。于10月25日19:20突发心脏骤停，立即予心肺复苏术于19:25恢复自主心率，结合CT检查结果提示患者存在双侧多发肋骨骨折及左侧锁骨骨折，张力性气胸伴广泛皮下气肿、双侧液气胸。因病情危重，急诊行“胸腔闭式引流术及气管插管术”术后转入ICU进一步治疗。27日急诊血常规示：RBC 2.38×10/L，Hb 78 g/L，血小板93×10/L，予以输血治疗后复查血常规提示血红蛋白及血小板进一步降低。患者为中年男性，多发性创伤，需长期卧床，血栓形成风险高，且仍在出血，暂不予抗凝，反复多次行输血治疗后于30日复查血常规示：贫血指标较前明显改善，各项储备功能良好，遂于胸外科行“多根多处肋骨骨折内固定术”，患者床旁双下肢血管超声示：双下肢胫后静脉血栓形成，双下肢肌间静脉血栓，考虑因行手术，暂未予抗凝，术后继续转入ICU行进一步治疗，并予低分子肝素抗凝治疗，病情平稳后转入胸外科继续治疗原发病。2020年11月20日，经双下肢血管+髂血管超声检查示：右下肢静脉、髂静脉远心端及左侧肌间静脉血栓形成，后经介入科会诊于2020年12月2日行“下腔静脉滤器置入+置管溶栓术”治疗。术后予溶栓、抗炎、抗凝等支持治疗，经治疗好转后于2020年12月17日在局麻下行“下腔静脉滤器取出术”后于19日顺利出院。

2 护理措施

2.1 术前护理 ①完善相关检查：完善各项相关检查，了解患者基本症状，做好相关尿常规、血常规的检查，评估患者肝肾功能情况、电解质情况，为患者检验止凝血时间等。②心理干预：细致全面介绍下肢深静脉血栓的基本知识，帮助患者了解疾病；介绍滤器植入术的原因、方式及目的，介绍成功案例鼓励患者，增加其治疗信心，缓解其焦虑等不良情绪。③病室环境：创造一个安静、舒适的环境，室内温度保持在26 ℃为宜，避免温度过低而导致血管痉挛，相对湿度控制在50%左右，勤开窗通风，使患者感到身心舒适。④饮食干预：为避免血液浓缩，嘱患者多饮水，每日饮水量达2000～3000 mL，建议少食多餐，以低脂、低盐、高纤维及高蛋白、易消化食物为主，保持大便通畅，不可用力排便，以防引起栓子脱落。⑤患肢干预：患者绝对卧床休息，抬高患肢，使其高于心脏水平20～30 cm，膝关节下垫软枕，呈5°～10°微屈曲位，能够促进静脉回流，并可降低下肢静脉压，从而减轻肿胀与疼痛；患肢禁止输液或注射药物，每日定点测量、记录并比较双下肢同一平面的周径，测量部位为膝盖下缘10 cm处，并用记号笔做好标记；加强巡视病房，观察患肢皮肤温度、颜色、足背动脉血运情况，并询问患者有无疼痛、肿胀、麻木感等。⑥肺栓塞的预防：绝对卧床休息，禁止按摩患肢，密切观察患者有无胸闷、胸痛等不适。

2.2 术中护理 手术体位取仰卧位，肢体选取合适的托架支撑，不可过度牵拉、悬空及压迫，最大程度地保证患者的舒适与安全，便于术者操作，且对循环系统及呼吸系统影响最小；消毒范围超过手术切口所需范围，用力稳重均匀，环形涂擦，严格遵守无菌操作原则；术中密切观察患者的生命体征及临床表现，维持各系统的生理功能，确保患者安全。

2.3 术后护理 ①密切观察病情及完善相关检查，以防术后并发症的发生：持续心电血氧饱和度监测，严密观察患者生命体征变化及患肢皮肤温度、颜色、肿胀程度、足背动脉搏动强弱，观察穿刺点有无渗血、血肿等；由于术后持续使用尿激酶、低分子肝素钙等抗凝治疗致机体处于低凝状态，易出现内出血和皮下出血，因而需密切监测患者止凝血功能，观察有无出血及皮下血肿等并发症，及时告知医生调整用药剂量；定期行影像学检查，观察滤器放置情况，发现有移位、堵塞及脱落等情况及时处理，本案例患者未发生任何置管相关并发症。②饮食指导：术后指导患者进食高纤维、高蛋白食物及新鲜蔬菜、水果，避免食用菠菜、动物内脏等富含维生素K的食物，以免降低药效，嘱其每日多饮水，稀释血液。③术后患肢处理：每日仍定点测量，测量部位为膝盖下缘10 cm处，并用记号笔做标记，与术前患肢同一平面的周径进行对比，并将测量值记录，绘成折线图，方便观察比较，具体见图1；拔管后穿刺处加压包扎，同时用沙袋压迫穿刺点6～8 h，压迫过程中密切观察患肢足背动脉搏动情况、皮肤温度、颜色及毛细血管充盈情况，询问有无感觉障碍，防止压迫过紧而致肢体缺血坏死。④活动指导：指导患者术后在床上进行早期主动或被动的屈伸运动，若患者病情允许，协助患者于床边站立或行床旁活动，进而过渡到自主站立行走。⑤出院指导：指导患者避免长时间坐卧，尤其是避免交叉腿坐位，定时活动肢体，必要时穿弹力袜；戒烟戒酒，清淡饮食；避免寒冷刺激；定期复查，随访。

图1 手术前后双下肢腿围的对比图

3 讨 论

骨折术后患者，在未采取预防措施的情况下，DVT发生率高达40%～84%，而静脉中脱落的栓子造成肺栓塞是DVT最严重的并发症，是导致患者院内非预期性死亡及围手术期死亡重要原因之一。我国目前临床上治疗深静脉血栓的方法主要包括手术取栓、抗凝治疗及多种途径溶栓治疗等。传统的外科取栓治疗需要在麻醉下进行，创伤比较大，术后容易出现切口处出血、感染和淋巴漏等并发症；而仅单纯的进行抗凝治疗，患者大约有50%的风险会发生血栓后综合征；虽然全身系统性给予溶栓药物治疗可以降低血栓后综合征的发生，但其大出血的风险高达10%～50%。植入下腔静脉滤器手术操作简单、安全，可以有效将血栓截留，从而维持下腔静脉血流通畅，且溶栓术能进一步治疗栓子对机体的影响。杨心蕊等表示介入治疗方法对DVT的效果和安全均较好，随着导管技术不断发展和下腔静脉滤器的不断成熟，其应用前景将越来越光明。

综上所述，作为下肢DVT风险预警及预防并发症发生的最佳执行者，护理人员应采取系统规范的围手术期护理，使下肢深静脉血栓的患者得到安全有效的治疗及护理，这对下肢深静脉血栓治疗的良好恢复起着至关重要的作用，从而提高治疗效果，降低血栓的复发率和血栓后综合征的发生率，有效地提高患者生活质量。