1例右心房至第二肝门的下腔静脉损伤患者的急救措施探索

刘 超，江 兵，张华军，张 浩，格绒电珠，生郎彭措，沈良英，王丽莎

（1稻城县人民医院<稻城县区域医疗中心>普外科 四川 甘孜 627750）

（2雅安市人民医院普外科 四川 雅安 625099）

（3杭州市余杭区第二人民医院普外科 浙江 杭州 311100）

稻城县人民医院于2021年8月9日收治右心房至第二肝门的下腔静脉损伤1例。下腔静脉损伤有医源性和非医源性、特殊性，大部分医源性是可预见性、可控制、可处理的。非医源性及外伤性的下腔静脉损伤病情严重，多为复合、复杂、不规则性损伤；病死率高，不可控制性[1-3]。医源性下腔静脉损伤主要出现在腹腔镜手术、肝切除、胰腺十二指肠切除、房颤射频消融、泌尿外科手术等相关手术中的并发症，可发生于普外科、血管外科、妇科、泌尿外科、肿瘤科、肝胆外科、心内科等相关科室。非医源性的下腔静脉损伤主要发生于复杂的创伤、刀刺伤以及长大的锐器伤等创伤中发生。下腔静脉损伤后临床表现有面色苍白，末梢循环差，术中不明原因血压下降或者低血压，心动过速（严重者可以出现心动过缓），气体栓塞，腹膜后血肿，甚至活动性出血，血红蛋白进行性下降，失血性休克，腹腔积血，同时伴随其他器官损伤，甚至当场死亡。对于下腔静脉损伤现有检测手段包括血常规检测、腹腔穿刺、腹部血管多普勒检查、腹部增强CT、磁共振波谱成像等综合检查有利于下腔静脉损伤诊断。下腔静脉血管造影是确诊依据。目前下腔静脉损伤最多是发生于肝后下腔静脉损伤，有研究表明肝后下腔静脉损伤因暴露困难而止血困难，徐少明报道病死率高达60%～100%[4]，丁义涛等认为改良的全肝血流阻断法操作简单，止血效果好，联合纱布填塞法，可降低肝后下腔静脉损伤病死率[5]。吴雷等[6]认为采用肝血流分步阻断法能够控制出血，清晰显露损伤肝后下腔静脉，依据血管损伤类型选择近肝静脉损伤修补或非解剖性肝切除。本方法有效可行。肾静脉水平的下腔静脉段至髂总血管分叉处的下腔静脉损伤容易暴露，找到损伤部位后上下压迫阻断下腔静脉可行损伤处修补，或者腹膜及肝圆韧带自体移植修补下腔静脉[7-8]。1例右心房至第二肝门之间的下腔静脉损伤病例报告如下。

1.临床资料

1.1 病史简介

患者，男，44岁，因“车祸伤致上腹部疼痛1+h”入我院。既往史无特殊。体格检查：血压90/56 mmHg，脉搏120次/min，面色苍白，急性面容，神志淡漠，呈现失血性休克表现。阳性查体有腹部膨隆，全腹压痛，无肌紧张及反跳痛，移动浊音阳性，余查体无特殊。实验室检查及术前操作：血常规：血红蛋白72 g/L且血红蛋白进行性下降，AB型Rh阳性，腹腔彩超提示：腹腔积液，脾周深约2.8 cm、肝周约1.5 cm、下腹腔约6.7 cm液性暗区，胸腔未见积液。诊断性腹腔穿刺：不凝血。

1.2 术前评估及讨论

患者状况及可行性评估 患者入院有失血性休克表现，心率增快，急性失血面容；查体面色苍白，精神差，腹部压痛及膨隆，移动浊音阳性，腹部彩超提示有腹腔积液，诊断性腹穿提示不凝血，血红蛋白72 g/L（高原海拔约4 000 m），患者为AB Rh阳性血型，因我县无血库，召集全县城人民献血，最后因AB Rh阳性血型的人数极少，术前成功合血全血300 mL。综上述患者有急诊剖腹探查手术指征，无绝对手术禁忌证。

2.手术步骤

2.1 剖腹探查及清除血凝块

患者取平卧位，全麻满意后取腹部正中绕脐切口，清除腹腔血液及血凝块约500 mL，首先探查腹部左右肝脏未见破裂出血，继续探查脾脏、胃、十二直肠、小肠、结直肠未见异常。但探查数分钟后患者右侧腹腔结肠肝区、右侧结肠旁沟间隙处出现鲜红色不凝血约3 000 mL，再次清除血液及血凝块后见Ⅶ、Ⅷ段肝脏表面见鲜红色血液间断流出。

2.2 继续离断肝圆韧带，镰状韧带，左、右冠状韧带前后叶，暴露膈肌至第二肝门的下腔静脉

充分离断肝圆韧带，镰状韧带，左、右冠状韧带前后叶，充分暴露膈肌至第二肝门的下腔静脉，并清除该处血凝块后见鲜红色血液不断涌出，纱布压迫及血管钳阻断下腔静脉后仍见大量出血，且该处止血十分困难。

2.3 探查膈肌至第二肝门之间的下腔静脉损伤情况

探查暴露膈肌至第二肝门的下腔静脉，见该处下腔静脉横径约有3.5 cm，长径约有4.5 cm不规则破裂撕脱伤，且该处破口继续向上至胸腔下腔静脉延伸，具体深度位置未探查。

2.4 急救处理结果

因我县无血库，无充分血源保障，患者因失血性休克死亡。

3.讨论

3.1 下腔静脉损伤的急救处理措施

下腔静脉是静脉血液回流至心脏的主要血管，与右心房相连，收集下肢、盆腔和腹腔的静脉血。下腔静脉形态学上总长度2.5～2.7 cm，各段直内径粗细略有不同，髂总静脉汇合处水平内径1.7～1.9 cm，在肾静脉水平内径1.9～2.1 cm，穿过膈肌处内径2.0～2.4 cm。下腔静脉由髂总静脉汇合处水平至右心房水平平均内径2.2～2.7 cm[9-10]。见表1。

表1 下腔静脉各段测量正常参考值

笔者根据下腔静脉解剖结构特点将下腔静脉分为3段：1段是右心房至第二肝门的下腔静脉（右心房至膈肌的下腔静脉1a；膈肌至第二肝门的下腔静脉1b）；2段是第二肝门至肾静脉水平的下腔静脉；3段是肾静脉水平的下腔静脉至左、右髂总静脉分叉处的下腔静脉。2段下腔静脉损伤很多学者提出改良全肝血流阻断法联合纱布填塞法有很好的效果[3]。3段下腔静脉损伤因容易充分暴露损伤部位故处理该处损伤相对1段、2段下腔静脉损伤较为容易得多。1段下腔静脉损伤因暴露困难导致止血困难，临床上许多患者因该处下腔静脉损伤后出血量多，止血困难；病死率极高，所以该处下腔静脉损伤报道病例极少。所以我通过病例探讨在紧急情况下的新手术路径。

3.2 膈肌至第二肝门的下腔静脉损伤后周围组织结构压迫止血机制的分析

该病例患者下腔静脉损伤破口很大，但患者并未当场死亡，作为手术医生的我们需要思考。笔者在术中得到的经验及分析是该破损处的解剖结构和血凝块起到固定与压迫止血的作用。该病例下腔静脉破口处解剖组织结构有上方为膈肌及固定的血凝块；下方、左、右方为肝脏及固定的血凝块，前后方为肝圆韧带，镰状韧带，左右冠状韧带及固定血凝块，四周解剖结构与固定血凝块对该处下腔静脉破损处有压迫止血作用。笔者在术中首先探查右半肝清除血凝块后打破右侧压迫止血平衡后出血量增加，继续探查左半肝、逐渐离断肝圆韧带，镰状韧带，左、右冠状韧带前后叶并清除血凝块后出血量增加。

3.3 右心房至第二肝门的下腔静脉损伤腹部压迫止血后继续出血原因的分析

在术中充分暴露膈肌至第二肝门的下腔静脉，止血钳以及纱布压迫止血后仍然出血，且无法控制，是因为该处下腔静脉有横径约3.5 cm，长径约4.5 cm不规则破裂撕脱伤，可见该处破口继续向上至胸腔下腔静脉延伸，说明右心房至膈肌之间的下腔静脉有损伤。此时压迫止血膈肌至第二肝门段下腔静脉后仍然有不断出血，因为还有右心房至膈肌段下腔静脉损伤的出血因暴露困难导致止血十分困难。

3.4 右心房至第二肝门的下腔静脉损伤急救措施

3.4.1 若患者膈肌至第二肝门之间的下腔静脉损伤，因该处下腔静脉损伤可充分暴露故可在直视下阻断破损处上、下的下腔静脉，然后行下腔静脉修补术。

3.4.2 若患者右心房至膈肌之间的下腔静脉损伤，需左侧单肺通气，目前有2种手术路径探讨：第1种可经开胸进入纵膈打开心包暴露此处下腔静脉分别阻断后行下腔静脉修补术。第2种可经右侧膈肌切口进入纵膈暴露右心房至膈肌之间的下腔静脉，分别阻断后行下腔静脉修补术。

3.4.3 若患者右心房至第二肝门的下腔静脉损伤，第1种手术路径是胸腹联合手术，需胸外科、心脏外科、普外科、ICU等多科协作完成手术；但患者病情紧急，这种手术路径给予医生准备时间少。第2种路径是在开腹紧急情况下同时左侧单肺通气，可以于右侧膈肌切口进入胸腔纵膈，阻断胸腔及腹腔破损处两端的下腔静脉，随后行修补术，该手术路径是本次探讨的新手术路径方式。第2种手术路径方式具有探查速度快，止血快，暴露手术视野充分等特点；但该手术路径可能损伤右肺以及其他邻近组织，术中需积极修补处理。现目前右心房至第二肝门的下腔静脉损伤报道病例极少，但有研究表明离右心房越近，病死率越高，所以以后的右心房至第二肝门的下腔静脉损伤治疗方案仍然需要大量临床试验证明和探索。

3.5 下腔静脉损伤程度不同，手术方式不同

3.5.1 下腔静脉破损小的可直接行修补术。

3.5.2 下腔静脉损伤破口大，或者有撕脱部分，行直接修补术困难时可使用肝圆韧带、腹膜替代补片修补下腔静脉[11]，或者使用自体大隐静脉自体移植修补下腔静脉损伤破裂。

3.5.3 下腔静脉离断，大部分患者于院前死亡。有少一部分是肝移植患者，可提前预计阻断下腔静脉位置同时准备人工血管行吻合术。

4.总结

Ⅰ右心房至第二肝门的下腔静脉损伤（右心房至第二肝门段）；该段下腔静脉前方有胸廓、肝脏、膈肌等结构保护，但该段下腔静脉损伤出血量大，因胸、腹腔都有一段下腔静脉故可同时出现心包与腹腔积血、积液。该处下腔静脉损伤因膈肌原因导致暴露止血困难，且该处是接近心脏右心房处，病死率最高[[12]。病死率高但目前无法统计计算分析是因为下腔静脉损伤各级别医院都可以遇见，但因医院设备设施、血库血液量、体外循环技术、主刀医师技术水平等综合因素导致病例数无法同质化，也无法计算具体病死率。有研究表明体外循环技术提高抢救成功率[13]。有研究表明评估确定格拉斯哥昏迷评分是外伤性下腔静脉损伤患者病死率的独立预测指标。格拉斯哥昏迷评分；需要开胸和下腔静脉结扎是预测病死率的重要指标[14]。当患者格拉斯哥昏迷评分越高，患者预后差，病死率高。当患者下腔静脉损伤需要开胸时说明损伤了右心房至第二肝门的下腔静脉损伤，离右心房越近，病死率越高。也有研究表明确定格拉斯哥昏迷评分、术中血流动力学状况和腹腔游离血是影响患者病情及预后的重要因素[14-15]。目前下腔静脉损伤检查包括一般检查，彩超检查，影像学检查，磁共振波普成像等相关检查。目前下腔静脉损伤修补手术治疗方案最新研究包括肝圆韧带自体移植、大隐静脉自体移植、腹膜自体移植等修补下腔静脉术和人工生物血管置换吻合术在各医疗研究中心都有病例报道且正在研究探索中。在复杂创伤中心下腔静脉损伤有一定比例，患者病情变化快，主要以失血性休克为主要表现，止血困难为特点，同时也需要多学科积极合作为奋斗目标，但最终仍然体现病死率高的结局。目前对于下腔静脉损伤手术治疗方式和修补治疗方式多都是个案报道，但相关前瞻性实验性研究极少，所以下腔静脉损伤有研究探索价值。