日间手术绩效激励方案探讨

褚 晨

日间手术是指病人在一日（24小时）内入、出院完成的手术或操作，由于病情需要延期的住院病人，住院最长时间不超过48小时。由于日间手术费用低、效率高，逐渐被各大医院认可并得到快速普及，符合现代医院管理以及目前医疗改革的发展方向。日间手术是大型综合医院在医疗效率与服务质量方面的重点突破方向，但是在推行过程中存在床位利用率低、绩效分配不科学等问题。通过制定科学合理的日间手术绩效方案，促进医生开展日间手术的积极性，适当降低医院的平均住院日，提高医院的运行效率，是公立医院需要重点关注的问题。本文以开展手术绩效改革的某三甲医院——A医院为例进行探讨。

1 日间手术实施现状

1.1 日间手术发展概况 欧美国家开展日间手术已有较长时间，尤其是一些发达国家更是有30多年之久，根据相关数据显示，一些国家的日间手术已占到择期手术的60%以上，并且呈现持续上升的态势。2001年我国部分地区医院开始探索发展这种手术模式，四川华西医院、北京同仁医院、上海仁济医院等较为领先的医院开始尝试开展日间手术。在这之后较长一段时间内，日间手术并没有统一的规范，缺乏政策文件支持。2016年由国家卫生计生委联合人力资源社会保障部下发的《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函[2016]306号），标志着我国日间手术正式从国家层面开始推进。在此之后，国家卫健委陆续出台了《关于印发第二批日间手术（操作）试点病种及术式推荐目录的通知》（国卫办医函[2019]904号）、《关于印发第一批日间手术病种手术操作规范（试行）的通知》（国卫办医函[2020]1号）等文件，全国对于开展日间手术的重视程度越来越高。

1.2 日间手术成效 近几年，我国各地区医院大力推动日间手术相关工作，无论是手术数量还是手术质量均取得了一定成效。上海仁济医院2018年全院日间手术完成超过30000台次，在全院总手术台次中比重超过40%，三、四级手术比重约占日间手术的一半。2019年，苏北人民医院有24个科室开展了日间手术，手术病种多达126个，全年完成日间手术超过10000台次，三、四级手术比重占日间手术的六成以上。日间手术在我国本土化的发展过程中仍然面临较多管理上的问题和难点。日间手术的进一步推广，除医院医疗设备、医生数量等因素，更需要医院从完善激励机制、提高医院服务水平等角度推动日间手术的发展。

2 A医院日间手术奖励机制的发展过程

2.1 未实施绩效核算前日间手术发展情况 2016年11月前，A医院并未对日间手术进行专门的绩效核算，仅按照普通手术标准对医师进行奖励，导致A医院日间手术的发展进程中存在一些问题。一是医生积极性不高，仅有4个亚专科开展日间手术，且例数较少。二是日间手术术种较为单一，开展的术种主要为白内障超声乳化摘除术、置入人工晶状体、飞秒激光白内障超声乳化抽吸术等29种。三是平均住院日较高。平均住院日在包含日间手术数据的前提下为9.43天，不包含为9.45天，反映出日间手术对降低A医院平均住院日的作用很小。

2.2 实施以日间手术台次为主的绩效核算方案 ①2016年11月开始，A医院开始对日间手术开展绩效核算，根据核算标准，将各科室手术平均收费标准作为基数，根据日间手术当月手术台次完成情况分为一档、二档、三档3个奖励标准，完成的台次越多，所对应的档次越高。其中一档标准每台手术奖励基数的30%，二档标准每台手术奖励基数的45%，三档标准每台手术奖励基数的60%。再将上述金额乘以该科室手术的风险系数，最终得到该科室每台日间手术能够得到的奖励金额。②在实施了以手术台次为主的绩效核算方案后，A医院日间手术在手术台次、手术术种、平均住院日等方面均有较大提升。一是医生积极性有所提高。2017年下半年和2018年下半年日间手术手术台次分别为2331台和2486台，远远超过2016年的台次（注：因2020年上半年受疫情等因素影响，日间手术量波动较大，为保证每年数据的可比性，故选取每年下半年数据做对比分析）。二是极大丰富了日间手术术种。2016年11月-2019年5月期间，已有18个亚专科开展日间手术，日间手术术种也增加至250种。三是平均住院日有所下降。2017年的平均住院日在不包括日间手术的情况下为9.53天，包括日间手术为9.27天，下降2.73%；2018年的平均住院日在不包括日间手术的情况下为9.40天，包括日间手术为9.03天，下降3.94%。四是次均费用有所下降。2017年不含日间手术病房的次均费用为2.49万元，含日间手术病房的次均费用为2.35万元，下降5.49%；2018年不含日间手术病房的次均费用为2.68万元，含日间手术病房的次均费用为2.49万元，下降7.17%（见表1）。③该种奖励方式存在以下一些问题：第一，由于不同科室的日间手术因为技术难度、风险程度等因素存在较大差异，所有手术均按照统一标准进行核算奖励，会导致医生为了获得高额回报，更加青睐于开展难度较小的日间手术，从而获得更高的手术台次奖励。第二，目前考核方案例均奖励偏低，导致医生开展日间手术积极性不高，2018年较2017年的手术台次并没有较大幅度的增长，未能实现A医院进一步推进日间手术效果。

表1 日间手术对平均住院日和次均费用的影响统计表

2.3 实施与手术等级挂钩的日间手术绩效方案 ①为了改进以手术台次作为主要核算依据所出现的问题，改善医院日间手术运行效果，2019年5月，A医院对日间手术绩效方案进行调整，取消了以手术台次分档的绩效核算标准，采取以手术等级为依据的核算方式。②新的日间手术绩效方案主要有以下特点，一是为鼓励开展重点病种与重点手术，以体现三甲医院功能性结构调整，根据DRG手术绩效分级，将日间手术分为一至四4个等级，等级越高的手术表示技术含量越高、风险越大，所对应的奖励标准也越高；二是鼓励科室利用双休日开展手术，将日间手术分为工作日手术和双休日手术，双休日手术奖励标准为工作日的1.5倍。③新日间手术绩效方案的实施，带来了一些成效。一是2019年和2020年含日间手术病房比不含日间手术病房的平均住院日分别下降了5.02%、5.15%，且2019年及2020年平均住院日较2018年实现大幅下降。二是通过手术级别奖励，使得医生开展日间手术的积极性进一步提高，手术台次也呈持续上升的趋势。2019年下半年和2020年下半年日间手术手术台次分别为4308台和5096台。三是进一步降低了次均费用。2019和2020年含日间手术病房比不含日间手术病房的次均费用下降比率持续加大。见表2。

表2 以手术等级为核算标准的日间手术对平均住院日和次均费用的影响

2.4 新方案存在的问题 A医院新的日间手术绩效方案已实施近两年时间，较旧方案获得了一定的成果，但仍然面临一定的问题：一是可能存在部分科室医生为了获得高额奖励，重日间手术、轻择期手术。二是高级别手术占比较低，2020年下半年日间手术台次较2019年增长625例的前提下，三四级手术台次反而更低。三是日间手术信息化水平有待提高（见表3）。目前从电子病历收集的手术数据，在传输到日间手术系统的过程中，可能会导致数据丢失或者数据错误；现有系统未能做到对日间手术的动态管理，实时监控日间手术运转情况。

表3 日间手术级别构成 台次（%）

3 对策及建议

绩效考核是促进日间手术开展的重要方法，能在以效率和质量为导向的绩效考核中使医务人员发挥出更为积极的主动性和创新性。为更好发挥激励作用，要建立更加全面的考核指标，通过构建以数量和质量相结合的绩效评价体系，促进日间手术稳步发展。

3.1 改善绩效考核指标 通过设置日间手术增长率与择期手术增长率对比、三四级手术占比等考核指标，引导日间手术保持相对稳定合理的变化幅度，提升高级别手术占日间手术总台次的比重，进一步优化医院整体手术结构。

3.2 提升医疗服务水平和质量 通过设置再次手术率、日间转择期率、再入院率、病案质量等考核指标，重点关注在绩效激励方案中对医疗质量和临床指标的测评，避免出现医生为了提高手术量，一味追求绩效利益，造成手术质量下降的现象。

3.3 改善患者体验 通过设置例均费用、入院前等待时间、患者满意度等指标，从患者角度督促日间手术更好地运行。通过微信小程序对病人等待时间、各项检查内容及时间、住院时间等设置平台提醒推送，让患者合理安排检查、住院时间，减少患者等待时间，提高患者满意度。

3.4 完善信息化建设 通过建设日间手术信息管理系统，助力优化医疗资源的使用率，合理安排日间手术流程，实现各类信息的快速发布和共享。日间手术绩效核算的准确性，需要建立在实现数据精细化管理的水平之上，通过信息平台实现日间手术的可视化、动态化、智能化管理，准确客观地对日间手术质量和绩效考核进行全面评价，促进医院日间手术运行效率与管理水平。