自制圈套器技术取出疑难下腔静脉滤器的应用

曹俊雄 诸治栋 曹杰 金伟 吴丹宁 陈翔

下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）最大危害是血栓脱落导致急性肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）。对于下肢深静脉血栓脱落风险较高的患者，下腔静脉滤器置入是预防PE的有效方法［1-2］。临床上置入的腔静脉滤器多为临时的、可回收的滤器，待DVT治愈后，腔静脉滤器就应该取出，避免长期留置。然而，部分患者的滤器因置入位置不佳或置入后移位等原因会发生滤器倾斜，导致回收钩的头端靠近或紧贴下腔静脉管壁，这种情况下回收滤器的圈套器较难套住回收钩，常规的取滤器方法将无法将其取出［3］。对于这部分因回收钩头端贴壁或靠近血管壁而导致无法通过配套回收装置回收的滤器，作者采用自制圈套器的方法，成功完成这些腔静脉滤器的回收。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2018年3月至2021年3月本院采用自制圈套器的方法，成功回收了回收钩贴壁、COOK公司配套回收装置无法回收的腔静脉滤器7例（均为美国COOK公司的Gunther Tulip可回收式腔静脉滤器）。其中男5例，女2例。滤器平均在体内留置时间（25.0±18.0）d。双下肢深静脉血管超声证实髂、股、腘静脉和下腔静脉内无游离的漂浮血栓和新鲜血栓，符合滤器取出适应证。

1.2 手术方法 术前患者签署手术知情同意书。穿刺右颈内静脉后置入6F止血鞘，DSA影像下经鞘管沿导丝送入“猪尾巴”导管至腔静脉滤器下方，造影证实腔静脉内无血栓。且发现滤器有所倾斜，多体位造影证实回收钩于下腔静脉血管壁。交换COOK公司10F长鞘至滤器近端，经长鞘送入COOK公司配套鹅颈圈套器回收装置，尝试通过常规方法圈套住滤器的回收钩，但未能成功。遂决定利用自制圈套器技术取出滤器。所有患者均使用经右颈内静脉途径取出滤器。（1）自制圈套器套住回收钩取出术：对于回收钩头端贴壁的滤器，采取自制圈套器套住回收钩的方法将滤器取出。具体操作：穿刺右颈内静脉送入“泥鳅”导丝，沿导丝后置入10 F COOK回收器鞘管，沿260 mm“泥鳅”导丝送入“猪尾巴”导管至滤器中段，回退“泥鳅”导丝至“猪尾巴”导管内，利用“猪尾巴”导管成圈的形状，将“泥鳅”导丝绕过腔静脉滤器回收钩与所贴的血管壁的下端，利用“猪尾巴”导管成圈的作用，将“泥鳅”导丝折返回送至10F回收器鞘管内，经10F鞘管送至体外，形成一个LOOP环（见图1A）。此时，轻拉“泥鳅”导丝的LOOP环，因回收钩与血管贴壁的缘故，LOOP环很容易将回收钩套住（见图1B），此时固定LOOP环，前送10F鞘管，可将腔静脉滤器安全收入10F鞘管中（见图1C），收至体外。观察取出滤器是否完整，有无变形、断裂，滤器内有无血栓。（2）自制圈套器套住滤器体部取出术：对于回收钩头端不贴壁，但仍然难以取出的滤器，采取自制圈套器套住滤器体部的方法将滤器取出。具体操作：经10F鞘管，沿260 mm“泥鳅”导丝送入“猪尾巴”导管至滤器中段，回退“泥鳅”导丝至“猪尾巴”导管内，利用“猪尾巴”导管成圈的形状，将“泥鳅”导丝绕过腔静脉滤器的体部，利用“猪尾巴”导管成圈的作用，将“泥鳅”导丝折返回送至10F鞘管腔内，经10F鞘管送至体外，形成一个LOOP环（见图2A）。此时回拉收紧LOOP环，可以固定住滤器体部，并顺势将整个滤器扶正，此时，缓慢前送10F鞘管，通常可以将滤器的回收钩头端及头部顺利拉入10F鞘管中（见图2B），固定LOOP环，继续前送10F鞘管，可将腔静脉滤器安全收入10F鞘管中（见图2C），收至体外。观察取出滤器是否完整，有无变形、断裂，滤器内有无血栓。

图1 圈套器套住回收钩取出术

图2 圈套器套住滤器体部取出术

1.3 取出滤器效果 7例回收钩贴壁患者，采用自制圈套器均成功取出，成功率100%。取出的滤器形态基本正常，无变形、断裂，取出后血管造影显示IVC壁光滑，血流通畅，无对比剂外渗。所有患者术后无腹部疼痛、出血等并发症发生，出院后规律抗凝治疗，随访1~24个月，随访期内无并发症发生。

2 讨论

下腔静脉滤器是DVT患者预防PE的重要措施［4］。因滤器长期存在体内可能导管血栓形成、滤器移位、滤器断裂等并发症，因此，对于可逆性DVT，临床上通常使用可回收滤器，在PE风险解除后，即将滤器回收［5］。但临床上有部分患者的滤器很难取出，主要原因是因植入的滤器发生倾斜，导致回收钩贴近血管壁，滤器回收困难。另外，植入时间过长，滤器与血管壁发生紧密粘连，也可能导致滤器无法取出。临床上对于可回收滤器留置体内的时间无明显规定，大多建议30 d内取出，最长不超过90 d。

对于因滤器发生倾斜导致回收钩靠近血管壁而回收困难的腔静脉滤器，临床可以采用多种回收技术来实现滤器的回收。包括可调节弯鞘配合导丝技术、球囊辅助技术、激光辅助技术、活检钳技术等［6-7］。以上技术操作均较复杂、费时，有些会使手术费用增加，限制其临床应用。

作者采用“猪尾巴”导管配合长“泥鳅”导丝形成自制圈套器的技术，成功率100%。操作注意事项：（1）多体位造影，明确回收钩是否钩头端贴壁。如钩头端帖壁，即采用LOOP环套住回收钩的方法，简单易行。如回收钩未贴壁或回收钩的背面贴壁，则采用LOOP环套住滤器整体的方法回收。（2）回折的“泥鳅”导丝如何顺利进入正向的10F取滤器导管。因10F取滤器导管腔较大，术中耐心操作，通常“泥鳅”导丝能够顺利地进入正向的10F取滤器导管并拉出体外。但对于下腔静脉较宽的患者，有时候这个操作会很费时间。比较简易的办法，即通过10F的取滤器导管将圈套器送至下腔静脉，使用圈套器套住“泥鳅”导丝会很容易，可以顺利拉出体外，完成操作。（3）对于自制圈套器套住滤器体部取出术，将滤器的回收钩头端准确对准10F取滤器导管的头端是成功的关键。术前可以在体外先将10F的取滤器导管的前端适当作一个5~10°的小弯，这样10F取滤器导管头端的方向就有一定的可操作性，有利于将回收钩头端顺利拉入取滤器导管中。

综上，腔静脉滤器的回收关键还在于一开始释放的时间要尽量保证滤器整体的“端正”，只要不发生明显的倾斜，取出并不难。当常规的方法无法取出滤器时，采用自制圈套器取滤器的方法简单便宜、安全有效，是一种值得推广的技术。