浅析生物等效性试验中血液样本采集超窗原因

王 悦 瞿惠娟 杨昭毅

为促进我国仿制药研发，提升仿制药质量疗效，2016年原国家食品药品监督管理总局（CFDA）发布了《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》，该意见中提出应采用体内生物等效性试验方法进行一致性评价，间接预测药物制剂的临床治疗效果，以评价制剂质量。生物等效性试验（bioequivalency，BE）是指以药代动力学参数为指标，比较同一种药物的相同或者不同剂型的制剂在相同的试验条件下，其活性成分吸收程度和速度差异有无统计学意义的人体试验。如何严格按照试验方案及时准确的采集血液样本，是保证生物等效性试验质量的重要环节之一。所谓超窗是指样本采集的时间超过试验方案中规定的计划内正负时间范围。在试验过程中，由于受研究者操作、受试者管理以及其他外部因素的影响，超窗事件不可避免。本文通过回顾性分析我中心开展的生物等效性试验中血液样本采集超窗现象，从试验药物特点、采血记录方式、不同的采血时间窗要求等多方面分析其发生的原因并探讨改进措施，为提高血液样本采集的准确性提供参考。

1 资料与方法

选取2019年1月-2020年4月在我中心开展的BE试验（含预BE试验），剔除药代动力学试验、I期临床试验后，共计6项，其中涉及健康受试者的试验5项，涉及患者的试验1项。利用Excel软件，设计表格，包括人口学资料及每个试验项目的血样采集记录方式、总采血次数、超窗次数、采血时间窗等，分别统计其例数并计算其超窗百分率。

2 结 果

2.1 人口学资料 6个项目共涉及受试者122例，其中男94例（占77%），女28例（占23%）。健康受试者94例次，患者28例次。年龄19～59岁，平均年龄（31.6±8.8）岁。

2.2 不同试验项目之间超窗次数与超窗率的比较 分别统计6个项目的总采血次数和超窗次数，6个项目的超窗次数分别为24、6、4、3、2和0次；计算其超窗率，分别为3.53%、0.56%、0.74%、0.60%、0.22%和0，总超窗率为0.86%。见表1。

表1 不同试验项目之间超窗次数与超窗率的比较 例(%)

2.3 不同血样采集记录方式之间超窗次数与超窗率的比较 6个项目中使用北京中兴正远《I期/BE临床试验全过程数据采集管理系统》记录采血信息的共2.5个项目（含舒必利试验空腹组），使用纸质《样本采集记录表》记录采血信息的共3.5个项目（含舒必利试验餐后组）。使用电子系统记录和手工采血表记录其超窗次数分别为26和13次，计算其超窗率，分别为1.21%和0.55%。见表2。

表2 不同血样采集记录方式之间超窗次数与超窗率的比较 例(%)

2.4 不同采血时间窗之间超窗次数与超窗率的比较 6个项目中按照采血时间窗进行统计，13个采血时间窗中1.5 min、2 min、3 min、4.5 min、5 min、6 min、10 min、15 min和 给 药 前1.5 h等9个时间窗均未出现超窗现象；0.5 min、0.75 min、1 min和给药前1 h等4个时间窗总采血次数分别为110、552、1516和159；超窗次数分别为2、4、27和6次；其超窗率依次为1.82%、0.72%、1.78%和3.77%。结果详见表3。

表3 不同采血时间窗之间超窗次数与超窗率的比较 例(%)

3 讨 论

3.1 原因分析 通过本次调查，本中心总体超窗率为0.86%，随着项目的不断开展，超窗率从3.53%下降至0.22%，基本接近国内某中心报道的超窗率0.12%。我中心作为新成立的研究室，在项目数量，项目管理经验上与该中心存在一定差距。针对我中心具体超窗现象，原因分析如下：

3.1.1 研究者因素 通过本次调查发现，超窗现象主要集中在本中心承担的第一个试验项目中，约占总超窗次数的62%。该项目药物头孢克洛为一个口服二代头孢菌素类抗生素，该药物半衰期短，采血时间点的设计相对密集，8 h内共有17个采血点，采血时间窗相对较短。由于研究团队对于方案熟悉程度不够，精神紧张，采血护士与采血核对人员配合不熟练等因素导致在计算受试者采血开始时间时均不同程度的提前，最终导致采血超窗。同时该项目为本研究中心第一次正式使用电子系统操作，虽在该项目开始前进行多次模拟试验，但在正式实验过程中仍存在不同研究者对系统中所配置的时间窗理解不一致，操作过程中偶有电子系统、扫码枪或指纹仪卡顿情况发生。以上原因最终导致该项目出现24次采血超窗，且主要集中在第一周期给药前1 h、给药后10 min和30 min时间点。随着该项目的进行，研究团队对方案理解加深、操作逐渐熟练以及紧张情绪的缓解，在后续采血点中未再出现超窗情况。

分析其他超窗的现象，我们发现埋置静脉留置针位置欠佳也是导致超窗的原因之一。本中心在试验期间由研究护士在给药当天清晨统一埋置静脉留置针，偶有存在静脉留置针位置欠佳或针尖贴在血管壁；或在试验过程中出现针管堵塞、静脉留置针脱出血管外等因素，导致采血不顺畅，延误既定的采血时间而超窗。在他喷他多试验中，某女性受试者肘正中及前臂血管不佳，多个采血点采血不顺畅，因该项目时间窗为5 min、10 min、15 min，虽未导致超窗，但因多次采用调整静脉留置针位置、绑扎止血带、生理盐水抽吸等措施，导致血液样本溶血。研究护士封管手法的差异，导致不能有效的封管而引起管腔内血液不能完全冲洗干净，在一定的程度上会增加静脉留置针发生堵管的概率从而导致超窗。

3.1.2 受试者因素 本次调查的6项试验中，5项为健康志愿者，1项为疼痛患者。其中部分受试者第一次参加临床试验，对药物试验尤其是密集采血过程感到紧张，容易引起血管收缩从而导致采血较困难。个别受试者依从性较差，密采期间由于玩手机、看报纸等未及时听取工作人员指挥耽误了采血时间而致超窗。

有文献报道，因女性血管本身较男性细弱故而采血相对较困难而易致超窗。但本调查发现，39次超窗中共涉及22例受试者，其中女性6例11次，未见显著性差异，可能与本调查涉及受试者人数较少有关。本次调查中有1项试验的志愿者为疼痛患者，入组28例患者年龄跨度较大，合并疾病种类复杂，与健康志愿者相比，少数患者静脉较为细弱，采血困难。因方案设计中采血时间窗最短为5 min，虽未有超窗现象，但在后续试验中应引起重视。

3.1.3 其他因素 除了研究者和受试者因素外，其他客观因素也是出现超窗的原因之一，比较常见的有气温因素、光照因素和采血管因素等。①气温因素：由于采血较密集时间点主要集中在早上，气温相对较低，静脉血管收缩明显或血管充盈不佳导致采血困难，出现采血超窗。②光照因素：部分试验药物因见光分解，需要在避光条件（黄光）下完成采血，特殊的光线条件下可能导致采血操作不便出现超窗。本次调查中，有3项试验需要在避光条件下完成，研究团队提前进行模拟操作，熟悉光线环境，并做好应急预案，未因为此原因发生超窗。③采血管因素：因采血管破裂或负压不足，导致采血不畅或未达规定采血体积，临时更换采血管也是导致超窗的原因之一。

3.2 改进措施 在试验准备阶段，组织所有研究者认真学习研究方案，熟悉样本采集时间点和时间窗的要求；加强对信息软件系统的培训，提高操作熟练度。在试验开展前，研究者需提前调试电脑及相关配件，避免在试验过程中出现故障。参与血样采集的研究护士及核对人员，学习《样本采集及交接标准操作规程》的SOP，做好操作前培训和配合演练。同时合理制定采血任务分工表，各采血时间点明确到专人。密集采血期间至少配备 1 名工作经验丰富、操作能力较强的机动护士。采血期间若出现静脉留置针不畅，及时交由机动护士处理，避免影响后续受试者的计划采血时间。在准备采血管时，研究护士应仔细检查采血管有无破裂，并且在每个采血点试管架上提前放置备用采血管，以便应急使用。加强研究护士静脉留置针穿刺和封管操作技能培训，明确试验方案中对于静脉穿刺点选择的要求。因肘正中静脉具有固定、充盈、易于穿刺、血流通畅度较好等优点，应优先选择，使用22G管径的静脉留置针置管，采血完成后统一采用旋转脉冲式封管。

试验筛选期采血时，研究护士提前对受试者血管和依从性进行评估，选择血管弹性好、充盈度佳、依从性较好的受试者。针对受试者在采血过程中由于穿刺痛感或恐惧感可能导致的紧张情绪，试验入住当天由研究护士对受试者进行宣教，带领受试者模拟试验流程演练，让其充分了解自己需要配合的试验流程，并针对采血做专项的告知，特别是采血的时间、采血的次数、采血量、采血中可能出现的重复穿刺现象等，减轻受试者对采血的恐惧心理。试验期间根据当天气温变化，及时添加衣服，以保持受试者体温。密采期间，做好受试者采血时间点和相应采血台的引导；主动关心受试者的心理感受，询问受试者有无出现异常情况，并及时处理；为受试者准备暖宝宝，必要时可贴于置留置针一侧胳膊的衣服外，缓解血管收缩。

综上所述，在BE试验中，准确及时的采集血液样本是保障试验成功的重要环节之一，研究护士作为这一环节的执行者，应采取多方面措施有效避免超窗的发生。本中心针对调查分析的原因，及时讨论，提出相应改进措施，并在后续试验中加以实施，取得了一定成效，超窗率显著下降。