慢性肾小球肾炎患者血压晨峰、心率变异性、血管内皮功能及肾功能损害间关系研究

徐保振， 高玉伟， 杨洪娟， 王 静， 王兴华， 李丹露， 胡秀红

河北医科大学第一医院 肾内一科，河北 石家庄 050031

慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis，CGN)是一种由免疫介导炎症为主引发的慢性肾小球病变为主的疾病，主要临床表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压等，且患者肾功能出现不同程度衰退，极易合并心血管疾病，严重威胁患者的生命健康[1-4]。血压晨峰是指清晨血压从相对较低水平在短时间内急剧上升至较高水平，与心血管疾病的发生密切相关[5-6]。心率变异性(heart rate variability，HRV)是指窦性心律在一定时间内周期性变化的现象，对心血管疾病病情判断及预防具有重要价值[7]。血管内皮功能紊乱与动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等一系列疾病有关[8-9]。本研究旨在探讨CGN患者血压晨峰、HRV、血管内皮功能及肾功能损害间的关系。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2018年6月至2019年6月河北医科大学第一医院收治的100例CGN患者为研究对象。其中，男性60例，女性40例；年龄38～72岁，平均年龄(53.49±7.36)岁。纳入标准：年龄>18岁；在未使用降压药的情况下，非同日安静状态测量3次血压，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mmHg，或既往诊断高血压现接受降压治疗；临床资料完整。排除标准：原发性高血压；冠心病、心脏瓣膜病、心肌病、肺心病、脑血管意外、甲状腺疾病、肝疾病、血液病、肿瘤等慢性病史；慢性肾病5期接受肾替代治疗。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有患者于清晨抽取空腹静脉血5 ml，采用酶联免疫吸附试验测量血浆内皮素-1(endothelins 1，ET-1)水平，采用硝酸还原酶法检测一氧化氮(nitric oxide,NO)水平。采用慢性肾病流行病学合作组公式计算患者的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)，根据eGFR水平将患者分为肾功能正常-轻度下降组[eGFR>60 ml/(min·1.73 m2)，n=29]、中度下降组[30 ml/(min·1.73 m2)≤eGFR≤60 ml/(min·1.73 m2)，n=47]、重度下降组[eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)，n=24]。HRV测定：采用日本seerlight动态心电图记录仪对患者进行24 h监测和分析，时域指标包括正常窦性心搏间期的标准差(standard deviation of the normal-to-normal intervals，SDNN)、5 min时段NN间期的均值标准差(SD of the averages of RR intervals in all 5-minutes egments，SDANN)、相邻R-R间期差值均方根(root-means quare successive differences，rMSSD)，频域指标包括低频功率(low frequency，LF)及高频功率(high frequency，HF)。根据患者有无血压晨峰现象将其分为血压晨峰组(n=40)与非血压晨峰组(n=60)。采用动态血压仪监测患者24 h动态血压相关参数：袖带缚于患者左上臂，进行昼(6:00～22:00)、夜(22:00至次日6:00)24 h监测，间隔30 min测压1次。血压晨峰≥35 mmHg即为存在血压晨峰。

血压晨峰=清晨收缩压平均值(起床后2 h内)-夜间最低收缩压平均值(夜间最低及前后共3次收缩压平均值)

2 结果

2.1 不同肾功能组患者血压晨峰、HRV、血管内皮损伤情况比较 重度下降组、中度下降组的血压晨峰、ET-1、LF水平均高于正常-轻度下降组，NO、SDNN、SDANN、rMMSD、HF水平均低于正常-轻度下降组，差异均有统计学意义(P<0.05)；且重度下降组血压晨峰、ET-1、LF水平均高于中度下降组，NO、SDNN、SDANN、rMMSD、HF水平均低于中度下降组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同肾功能患者血压晨峰、HRV、血管内皮损伤情况比较

2.2 肾功能损害与血压晨峰、HRV、血管内皮损伤的相关性 Pearson相关分析显示，肾功能损害与血压晨峰、ET-1、LF间均呈正相关(r值分别为0.682、0.618、0.479，P<0.05)，与NO、SDNN、SDANN、rMSSD、HF间均呈负相关(r值分别为-0.702、-0.453、-0.538、-0.604、-0.408，P<0.05)。

2.3 不同血压晨峰患者HRV、血管内皮损伤情况比较 血压晨峰组ET-1、LF水平均高于非血压晨峰组，NO、SDNN、SDANN、rMMSD、HF均低于非血压晨峰组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同血压晨峰患者HRV、血管内皮损伤情况比较

2.4 血压晨峰与HRV、血管内皮损伤的相关性 Pearson相关分析显示，血压晨峰与ET-1、LF间均呈正相关(r值分别为0.649、0.519，P<0.05)，与NO、SDNN、SDANN、rMSSD、HF间均呈负相关(r值分别为-0.683、-0.534、-0.462、-0.498、-0.536，P<0.05)。

3 讨论

CGN是我国老年人群的多发病之一，据统计，约80%的CGN患者伴有高血压，且高血压与肾小球硬化及肾损害的发生、发展密切相关[10]。高血压患者极易出现血压晨峰现象，导致动脉压力增高，出现血管内皮损伤，使管壁发生形态改变，形成动脉粥样硬化[11-12]。因此，探讨CGN患者血压晨峰、HRV、血管内皮功能与肾功能损伤间的关系极有意义。

本研究结果显示，肾功能重度下降组、中度下降组血压晨峰、ET-1、LF水平均高于正常-轻度下降组，NO、SDNN、SDANN、rMMSD、HF水平均低于正常-轻度下降组(P<0.05)；且重度下降组血压晨峰、ET-1、LF水平均高于中度下降组，NO、SDNN、SDANN、rMMSD、HF水平均低于中度下降组(P<0.05)。这说明肾功能损伤越严重，患者血压晨峰、HRV降低程度及血管内皮损伤越严重。原因可能为，随着肾功能衰退，患者体内血容量增多，水钠潴留加重，进而造成周围血管收缩，外周阻力增加，同时，肾内抗高血压物质的分泌减少，使血管张力失衡，从而造成血压升高；肾功能衰退时，肾动脉周围的交感神经被激活，进而影响了自主神经调节，造成心率异常，出现HRV降低；在CGN患者伴随着高血压出现时，体内收缩血管物质分泌增加，舒张血管物质分泌减少，导致血管内皮依赖性收缩功能增强，舒张功能减弱，进而造成了血管内皮损伤[13]。且本研究结果显示，肾功能损害与血压晨峰、ET-1、LF间均呈正相关，与NO、SDNN、SDANN、rMSSD、HF间均呈负相关。进一步说明CGN患者肾功能损伤程度与血压晨峰、HRV降低程度及血管内皮损伤密切相关。

本研究结果还显示，血压晨峰组ET-1、LF水平均高于非血压晨峰组，NO、SDNN、SDANN、rMMSD、HF均低于非血压晨峰组。这说明有血压晨峰患者的HRV降低程度及血管内皮损伤程度较高。原因可能为，清晨血压骤升导致血管内血流动力学改变，增加了血管壁的剪切力，加重血管内皮损伤，晨峰异常还可使血压变异性增大，加剧靶器官损害，对心脏、动脉产生重要影响，交感神经系统激活，进而造成HRV[14]。且本研究结果显示，血压晨峰与ET-1、LF间均呈正相关，与NO、SDNN、SDANN、rMSSD、HF间均呈负相关。进一步说明了CGN患者血压晨峰与HRV降低程度及血管内皮损伤密切相关，这与张闯等[15]研究结果部分一致。

综上所述，CGN患者肾功能损伤程度与血压晨峰、HRV降低程度及血管内皮损伤密切相关，血压晨峰与HRV降低程度及血管内皮损伤密切相关。因此，在临床上，应重视对患者进行动态血压监测、自主神经功能保护及血管内皮保护，有利于延缓肾功能衰退，减少心脑血管并发症。