老年2型糖尿病合并骨质疏松症临床危险因素分析

赵丽君， 谢静萍， 崔玉香， 张 欣， 沈 华， 吕璐璐， 杨 硕, 王婷婷

辽宁中医药大学附属医院1.急诊中心；2.骨伤科；3.风湿免疫科；4.药剂科；5.病理科；6.预防医学科，辽宁 沈阳 110033；7.中一东北国际医院 消化内科，辽宁 沈阳 110015；8.北部战区总医院 医学信息数据室，辽宁 沈阳 110003

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)合并骨质疏松症(osteoporosis，OP)是指糖尿病并发骨密度(bone mineral density，BMD)减低、骨骼微结构受损的全身代谢性疾病[1]。流行病学调查显示，T2DM患者中50%～66%可并发BMD降低，约33%的患者出现OP[2]。OP的早期临床症状为疼痛、活动受限等，严重者可导致骨骼畸形、骨折。本研究对老年T2DM合并OP患者的一般资料、血液指标、炎性因子等进行分析，旨在探讨其发病的危险因素，为老年T2DM患者发生OP的早期筛查和防治提供帮助。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2018年9月至2020年6月于辽宁中医药大学附属医院内分泌科住院的年龄≥60岁的342例肾虚血瘀型T2DM患者为研究对象。纳入标准：所有患者均符合1999年世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准[3]及中医证型分类标准[1]。排除标准：患有1型糖尿病及其他类型糖尿病者；患有影响钙、磷代谢的疾病者；长期服用口服维生素D、钙剂、糖皮质激素或其他影响骨代谢的药物者；甲状腺或甲状旁腺等内分泌疾病者。采用双能X线法进行BMD测定，并根据1995年世界卫生组织推荐OP诊断标准，将患者分为OP组(n=168)与无OP组(Non-OP组，n=174)。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 记录并比较两组患者的性别、年龄、病程、体质量指数(body mass index，BMI)、腰围等一般资料。采用美国好乐杰双能X线BMD检查仪，于腰椎、左侧髋部及股骨颈测定BMD。患者入院后禁食8 h以上，于次日清晨抽取静脉血2 ml送至医院检测中心。应用AU5800贝克曼生化分析仪，检测并比较两组患者的空腹C肽、120 min C肽、糖化血红蛋白、甘油三酯(triglyceride，TG)、总胆固醇(cholestenone，CHOL)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoproteincholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、钙、磷、C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)、中性粒细胞/淋巴细胞比率(nutrophil/lymphocyte ratio，NLR)、白细胞介素(interleukin，IL)-6、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者的BMI、腰围比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的性别比例、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者实验室检查指标比较 两组患者的糖化血红蛋白水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的空腹C肽、120 min C肽、HDL-C、LDL-C、TG、CHOL、钙、磷比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者实验室检查指标比较

2.3 两组患者炎性因子水平比较 两组患者的CRP、NLR、IL-6、TNF-α比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的炎性因子水平比较

2.4 老年T2DM合并OP患者多因素Logistic回归分析 以是否合并OP为因变量，以BMI、腰围、糖化血红蛋白、CRP、NLR、IL-6、TNF-α为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，低水平BMI、高水平CRP、NLR是肾虚血瘀型老年T2DM合并OP的相关危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 肾虚血瘀型老年T2DM合并OP患者多因素Logistic回归分析

3 讨论

国外有研究报道，20%～60%老年T2DM患者患有OP[4]。T2DM合并OP的发病机制较为复杂，目前认为与胰岛功能调节、氧化应激、炎性反应等相关[5]。老年T2DM发病多为胰岛功能减退，胰岛素分泌不足，胰岛素受体与胰岛素结合作用降低，胰岛素在骨代谢过程中可导致骨钙素分泌降低、成骨细胞合成的骨钙素减少及骨钙化[6]；胰岛素分泌不足及长期高血糖状态引起的渗透性利尿导致肾小管重吸收减少，钙、磷离子大量丢失，造成骨吸收增加[7]；血钙大量丢失引起继发性甲状旁腺激素功能增强，刺激甲状旁腺分泌，导致破骨细胞增多，骨量减少，骨细胞合成减少，影响钙、磷等沉积，进而形成OP[8]。

本研究结果显示，患者BMI值越高，发生OP的风险越低。有研究报道，BMI值越高，手臂桡骨远端BMD值越高[9]。Salamanna等[10]研究表明，肥胖对骨量具有保护作用，低BMI对骨量有负面影响。其机制为外周脂肪组织可促使雄激素转化为雌二醇、雄烯二酮转化为雌酮，同时，肥胖过程形成的瘦素、脂联素抑制性激素与球蛋白水平，使游离性激素水平上升，一定浓度的雌激素对骨骼具有保护作用，雌二醇和雌酮可减少骨吸收[11]。Aleksova等[12]研究表明，T2DM合并OP患者过氧化物酶体增殖物激活受体γ抑制骨髓间充质干细胞向成骨细胞分化，更多的向脂肪细胞转化。上述研究均提示，BMI对骨健康具有积极作用，随着BMI增加，可降低发生骨质疏松性骨折的风险。

T2DM患者体内糖代谢紊乱引起的慢性炎症反应，可导致患者免疫系统异常激活，巨噬细胞、脂肪细胞等分泌IL-1、IL-6、TNF-α、CRP等水平升高，造成患者胰岛素抵抗和胰岛素分泌减少。有研究报道，慢性炎症是导致T2DM发生的主要影响因素[13]，同时也是OP发生的重要危险因素之一[14]。IL-6、IL-1等与BMD密切相关，IL-1、IL-6作用于成骨细胞，促进前列腺素E2分泌，E2激活腺昔酸环化酶，促进成骨细胞膜上核因子κB受体活化因子配体(receptor activator for nuclear factor-κ B ligand，RANKL)的表达，成骨细胞膜上的RANKL与破骨细胞前体细胞表面的RANKL受体结合，最终刺激破骨细胞形成[15]。本研究结果发现，OP组患者CRP水平明显高于Non-OP组患者，高水平CRP是老年T2DM合并OP的危险因素之一。

NLR为炎症反应标志物之一。有研究报道，中性粒细胞增多提示机体的应激状态，淋巴细胞减少提示机体炎症反应已被激活，NLR与TNF-α、IL-1、IL-6、IL-7、IL-12等呈正相关[16]，因此，NLR水平可较好地反映出人体内炎症反应程度。近年来，相关研究证实，老年T2DM伴OP患者NLR水平远高于不伴OP的患者，较高水平的NLR为患有OP的独立危险因素之一[17]。本研究结果显示，NLR为预测OP发生的较为敏感的指标，与相关研究报道[17]结果相一致。

综上所述，低水平BMI、高水平CRP、NLR是老年T2DM合并OP的相关危险因素，早期筛查BMI、CRP及NLR水平有利于老年T2DM患者对合并OP的防治。