血压晨峰对未达临界病变隐匿性冠心病的影响

陈丽娜

部分冠心病患者心电图虽有心肌缺血表现,存在心肌缺血的客观依据,但患者无胸痛、胸闷等症状,临床将其称为隐匿性冠心病［1］。 因它无症状,常被忽略,最终可能导致严重并发症发生。 动态心电图检查以及各种影像学检查可确诊此类冠心病,对此类患者危险因素的控制尤为重要。 人体血压在一天中是波动的,人体由睡眠转为清醒并开始活动,血压从相对较低水平迅速上升至较高水平,这种现象即为血压晨峰,血压晨峰是人体一天中血压变化最大的状态。 《中国高血压防治指南2010》强调了血压变异性及血压晨峰在高血压防治中的重要性,并指出通过动态血压监测可发现血压晨峰,血压晨峰增高是心血管疾病的独立危险因素。 即使血压控制良好的高血压患者,血压晨峰增高也与心血管疾病的发生风险独立相关,且其对评估心血管疾病风险性的指导意义独立于24 h 平均血压。 血压晨峰是评估高血压患者清晨醒来后2 h 内平均动脉血压情况的指标,其对于心血管疾病发展和病情评估具有重要价值。 目前有研究表明, 血压晨峰与心脑血管疾病的发生存在一定的关联［2］,因此研究血压晨峰对未达临界病变的隐匿性冠心病的影响尤为重要。 本研究中,患者冠脉造影提示冠脉主要分支狭窄≥50%且＜70%,未达临界病变。 这类患者无支架植入指征,且入选患者没有心绞痛的临床症状,研究这一类患者具有重要的临床意义。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2016年12 月至2019年12 月在我院心内科住院的冠脉未达临界病变的隐匿性冠心病患者92例作为研究对象。 其中,男 55例,女 37例,年龄34～81 岁。 纳入标准:① 无临床心绞痛症状;② 冠状动脉造影检查提示冠脉主要分支狭窄≥50%且＜70%。 排除标准:① 其他可引起ST 段压低改变的病变,如主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、心包炎、心肌炎、主动脉夹层、肺栓塞等;② 束支阻滞、预激综合征、房颤等心律失常;③严重肝肾功能不全、心功能不全。

1.2 方法

分别于术后1 周行动态血压监测及动态心电图同步检查,以血压晨峰≥23.6 mmHg 的患者为血压晨峰组(54例),血压晨峰＜23.6 mmHg 患者为非血压晨峰组(38例),分析不同组别患者心电图ST 段的差异。 缺血性ST 段改变的诊断标准:在J 点后80 ms 处测量,ST 段较基线水平型或下斜型压低＞1 mm,持续时间＞1 min。

1.3 统计学处理

2 结果

血压晨峰组患者年龄34～76(57.4 ±9.4)岁,冠脉狭窄程度50%～67%(57.8 ±6.6)%;非血压晨峰组患者年龄40～81(59.6 ±8.1)岁,冠脉狭窄程度50%～69%(54.9 ±7.5)%。 两组患者的年龄、空腹血糖、冠脉狭窄程度等临床资料间的差异无统计学意义(P均＞0.05),具有可比性。 与非血压晨峰组比较,血压晨峰组晨峰时段的收缩压、舒张压明显升高,心电图ST 段压低的发生率亦显著升高(P均 ＜0.05)。 见表 1。

表1 两组患者一般资料、晨峰血压及ST 段压低比例的比较Tab.1 Comparison of general data, morning blood pressure surge and ST-segment depression ratio between two groups

3 讨论

人体血压呈昼夜节律变化,血压晨峰现象是导致心、脑、肾等器官损害及心血管事件的重要危险因素。 血压晨峰多采用4 种方法定义,即“睡眠-谷”“觉醒前”“起床”“清晨-晚上”血压晨峰。 本研究根据《中国高血压防治指南2010》的定义,采用“睡眠-谷”血压晨峰定义,即起床后2 h 内血压的平均值减去包括夜间最低血压在内的1 h 平均血压(即最低血压及其前后2 个血压共3 个血压值的平均值),根据文献［2 -5］,将血压晨峰≥23.6 mmHg 的患者设为血压晨峰组(54例),血压晨峰＜23.6 mmHg的患者设为非血压晨峰组(38例),观察心电图ST段改变与血压晨峰的关系。 本研究提示血压晨峰组患者清晨收缩压、舒张压水平均显著高于非血压晨峰组,且血压晨峰组ST 段压低的患者占50%,明显高于非血压晨峰组(16%)。 这提示血压晨峰与心电图ST 段压低之间存在一定的相关性［6］。 峰值血压上升能够损伤冠状动脉血管内皮细胞,增加泡沫细胞和低密度脂蛋白在动脉管壁的沉积［7］。 因此,血压晨峰可反映高血压患者的预后。 有研究表明,血压波动容易引起心肌缺血、心律失常［8-10］,且血压晨峰能引起交感神经兴奋［11］,促进动脉粥样硬化的进展。 血压波动可使血管壁的切应力增大,促使血管收缩、痉挛,诱发斑块破裂、血小板激活、纤溶活性降低、动脉血栓形成［12-14］,导致不稳定型心绞痛、心肌梗死、动脉夹层等严重心脏事件。 有研究表明,高血压合并冠心病患者的动态血压与单纯高血压患者存在明显的差异,减少前者的血压晨峰,保持正常的昼夜节律,对于减少靶器官损伤、改善患者预后及提高其生活质量具有十分重要的意义［15］。 高血压合并冠心病患者血压晨峰值与心脑血管事件的发生密切相关,临床应对其进行监测,控制血压晨峰值［16］。 本研究采用冠脉造影的金标准筛选出冠脉主要分支狭窄≥50%且＜70%的患者,此类患者虽存在冠脉血管狭窄,达到冠心病诊断标准,但未达临界病变,冠脉血管病变程度无支架植入指征,且患者无症状,易被忽略。 本研究表明血压晨峰对此类患者ST 段存在影响,可引起ST段压低改变,即存在心肌缺血改变,提示血压晨峰是此类患者的危险因素,但心肌缺血程度需进一步通过心肌核素显像或心肌磁共振等影像学检查加以明确。

综上,本研究结果显示,关注并控制血压晨峰,可减少未达临界病变的隐匿性冠心病患者心血管事件的发生。 因此,控制血压晨峰对未达临界病变的隐匿性冠心病患者具有重要意义。