合并高血压维持性血液透析患者左室质量指数改变相关危险因素研究

吴 艳， 杨 帆， 黄 程， 唐丽娟， 何 勇， 邢昌赢

1.南京医科大学第一附属医院 肾脏内科，江苏 南京 210000；2.芜湖市第二人民医院 肾内科，安徽 芜湖 241000

我国现有尿毒症患者约70万，主要依靠血液透析治疗[1]。血液透析患者的主要死因为心血管疾病，无论有无心力衰竭症状，其心脏功能和结构已发生改变[2]。左室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)是血液透析患者常见的心脏结构改变，是心血管相关死亡的重要预测因子之一[3]。美国超声医学会推荐采用超声心动图测量的左室质量指数(left ventricular mass index，LVMI)诊断LVH[4-5]。LVMI的改变与维持性血液透析患者的预后密切相关，一项5年随访结果显示，患者LVMI每下降10%，其死亡风险降低28%[6]。现有的临床研究主要聚焦于维持性血液透析患者LVH的发生率和相关因素[7-10]，但对于LVMI改变的危险因素尚不完全明确。本研究采用超声心动图监测患者LVMI的改变，通过对合并高血压维持性血液透析患者进行回顾性队列分析，探讨合并高血压维持性血液透析患者LVMI改变的相关危险因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析芜湖市第二人民医院自2018年6月至2019年6月收治的97例合并高血压维持性血液透析患者的临床资料。纳入标准：年龄18～80岁，男女不限；平稳血液透析时长>3个月；收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或/和舒张压≥90 mmHg；血红蛋白>60 g/L；每周3次血液透析，每次透析4 h；透析稳定，依从性好；育龄女性妊娠试验为阴性。排除标准：慢性心力衰竭Ⅲ～Ⅳ级、严重心脏瓣膜病、急慢性呼吸衰竭、急性脑溢血、肝硬化失代偿期；有药物过敏史；近半个月有急性感染性疾病；恶性肿瘤。本研究方案通过本院伦理委员会[(2020)医院伦审第(03)号]。

1.2 数据收集 收集患者的一般资料，包括性别、年龄、身高、体质量、原发疾病、透析时长、透析前后的收缩压和舒张压及单室尿素清除率等；实验室指标包括糖化血红蛋白、钙、磷、甲状旁腺素、白蛋白、甘油三酯、总胆固醇、肌酐、N末端脑利钠肽前体等；心脏超声包括入组时和12个月后的左室舒张末期内径、室间隔厚度、左室后壁厚度、左室质量、LVMI，以及两次超声的LVMI改变值。LVH定义为LVMI男性>134 g/m2，女性>110 g/m2[11]。

LVMI={1.04×[(室间隔厚度+左室后壁厚度+左室舒张末期内径)3-左室舒张末期内径3]-13.6}/(0.006 1×身高+0.012 8×体质量-0.152 9)

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以中位数(四分位数间距)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归筛选LVMI改变的危险因素，将P<0.10的变量纳入逐步选择的多元线性回归分析中，分析LVMI改变的可能危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 入组时，LVH发生率为60.8%(59/97)；12个月后，LVH发生率为64.9%(63/97)。LVMI中位改变值为10.712 g/m2，根据LVMI中位改变值将患者分为LVMI改变值<10.712 g/m2组(n=49)和LVMI改变值>10.712 g/m2组(n=48)。LVMI改变值>10.712 g/m2组透析间期体质量增加值、甘油三酯水平、肌钙蛋白Ⅰ水平、LVMI改变值高于LVMI改变值<10.712 g/m2组，入组时左室重量和LVMI低于LVMI改变值<10.712 g/m2组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 LVMI改变值<10.712 g/m2组与LVMI改变值>10.712 g/m2组临床资料比较/中位数(P25，P75)

2.2 LVMI改变危险因素分析 透析间期体质量增加、甘油三酯、肌钙蛋白Ⅰ是LVMI改变的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 LVMI改变危险因素Logistic回归分析

3 讨论

心血管死亡是血液透析患者第一位死因[12]。慢性炎症、心肌缺血、贫血、容量负荷过重、高血压、心肌纤维化是尿毒症心肌病的主要原因[13]。LVMI可反映尿毒症心肌病病变，并与死亡密切相关[6]。因此，探讨LVMI的改变具有重要意义。

透析间期体质量增加>5%将显著增加患者死亡风险[14]。本研究结果显示：LVMI改变值>10.712 g/m2组透析间期体质量增加值高于LVMI改变值<10.712 g/m2组，差异有统计学意义(P<0.05)，且透析间期体质量增加是LVMI改变的危险因素(P<0.05)。可能原因为透析间期体质量增加越多，容量负荷越重，刺激交感神经兴奋及肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，引起交感神经兴奋，导致血管收缩，心脏后负荷增加，同时，回心血量的增加使心脏前负荷也增加，促进左室重构。既往研究显示，肥胖儿童的高甘油三酯水平与LVMI相关[15]，尿毒症患者的甘油三酯水平与预后相关[16]。本研究中，LVMI改变值>10.712 g/m2组甘油三酯水平高于LVMI改变值<10.712 g/m2组，差异有统计学意义(P<0.05)，且甘油三酯是LVMI改变的危险因素(P<0.05)。分析其原因：高甘油三酯可能通过脂质沉积、促炎、促血栓、损伤内皮细胞功能等引起左室肥厚[15-16]。肌钙蛋白Ⅰ常用于反映心肌细胞损伤，其水平高低与血液透析患者预后密切相关[17]。本研究结果中，LVMI改变值>10.712 g/m2组肌钙蛋白Ⅰ水平高于LVMI改变值<10.712 g/m2组，差异有统计学意义(P<0.05)，且肌钙蛋白Ⅰ是LVMI改变的危险因素(P<0.05)。这与既往研究[18]结果一致，即心肌缺血会促进心室重构。

本研究存在以下不足：首先，本研究是单中心回顾性研究，存在一定的信息偏倚，未来需要多中心前瞻性的数据进行证实。其次，心脏超声评估尿毒症患者LVMI时易受患者容量负荷影响[19]，虽然本研究是在透析间期进行心脏超声检查以尽可能控制容量负荷变化这一因素，但磁共振检查测定LVMI可能更为准确[13]。第三，本研究未监测患者透析间期动态血压和心肌纤维化指标，不能评估动态血压、心肌纤维化指标与LVMI改变的关系。

综上所述，合并高血压维持性血液透析患者LVMI改变的危险因素包括甘油三酯和肌钙蛋白Ⅰ水平升高，以及透析间期体质量增加过多。