经皮复位空心螺钉固定治疗第五跖骨基底部撕脱性骨折

邹专，和文宝，李兵，赵有光，周海超，杨云峰

1.贺州市人民医院创伤骨科，广西贺州542899；

2.同济大学附属同济医院骨科，上海200065

由于第五跖骨基底部是腓骨短肌、跖腱膜外侧 束及第三腓骨肌的附着点，故当足部扭伤时，肌腱和韧带的牵拉易造成第五跖骨基底部撕脱骨折并移位，该骨折在临床上较为常见，约占第五跖骨骨折的80%［1］。若治疗方法不当，会造成骨折延迟愈合或不愈合（顽固性疼痛）、足底压力分布异常（跖痛症）等后遗症，从而影响患者的生活质量［2］。Heineck等［3］指出第五跖骨基底部骨折移位超过2 mm或关节面受累超过30%时应行手术治疗。目前较为常用的手术方法有切开复位带线锚钉、克氏针张力带、空心螺钉或钩钢板内固定。随着快速康复外科理念的不断深入和发展，同济大学附属同济医院自2017年7月—2019年7月对42例第五跖骨基底部撕脱骨折患者在踝部神经阻滞麻醉下，不用止血带，行经皮复位空心螺钉固定并取得了满意的临床疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组42例患者，男24例，女18例。年龄24～48岁，平均（36.3±8.9）岁。所有患者均为单纯第五跖骨基底部闭合性撕脱骨折。致伤原因均为行走时不慎扭伤。按第五跖骨基底部骨折的分型，均属Ⅰ区，即粗隆部的撕脱骨折并伴移位。所有患者均无手术禁忌证。术前均行足部正、斜位片及CT平扫三维重建检查明确撕脱骨折块的大小及移位程度。伤后1～4 d（平均2.5±0.3 d）手术。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴急性足扭伤致第五跖骨基底部移位≥2 mm的撕脱骨折患者；⑵骨折线均位于Ⅰ区；⑶撕脱骨块较大，骨折线处宽度≥8 mm。排除标准：⑴陈旧性第五跖骨基底部撕脱骨折患者；⑵撕脱骨块过小或粉碎性骨折，螺钉无法固定或固定可能引发骨块爆裂的患者；⑶伴发下肢缺血性疾病及系统性疾病无法耐受手术的患者

1.3 手术方法

在踝部神经阻滞麻醉下行手术，术中不需止血带。患者取侧卧位，在微型C壁机透视下通过点式复位钳进行闭合复位，复位满意后经皮从第五跖骨基底部顶点将1枚导针穿过骨折线打入第五跖骨近端对侧骨皮质。透视导针位置满意后，尖刀片在导针进入皮肤处切开约1 cm切口，血管钳撑开分离软组织至第五跖骨基底部，测深器沿导针插入抵达骨质测量长度后，将导针打穿对侧皮质并继续进入约2～3 cm，空心钻沿导针钻孔，空心钻拔出时血管钳及时固定导针以防导针拔出。选取3.0 mm半螺纹空心螺钉固定，螺钉尖端突破对侧皮质进行加压固定（图1）。螺钉尾部可根据骨折及骨质疏松情况加用垫圈固定。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

1.4 术后处理

术后冷敷并抬高患肢以利消肿，不行石膏固定，术后第2天开始被动及主动活动下肢关节。术后2周拆线，拆线后穿非负重靴行走，以疼痛能忍受为极限。术后2周、6周、3个月、6个月、1年进行影像学检查，观察骨折愈合情况以对负重行走时间进行判断。末次随访时采用美国足踝矫形协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，

AOFAS）的中前足评分标准［4］及疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）对患足功能恢复情况进行评估。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件包进行分析。计量资料首先采用Shapiro−Wilk检验进行正态分布检验，计量资料均为正态分布且方差齐性以±s表示，采用配对t检验对手术前后VAS评分结果进行比较，P<0.05认为有统计学意义。采用AOFAS的中前足评分评估第五跖骨骨折术后情况，其中优90～100分，良75～89分，可50～74分，差<50分。

2 结果

本组36例患者术后获得随访平均22个月（12～36个月）。所有患者术后无感染，切口均Ⅰ期愈合。术后X线片复查显示骨折愈合的平均时间为10.5周（10～12周）。无骨折不愈合及内固定物松动、断裂的情况出现。患者术后平均11周（10～12周）时可完全负重行走，无明显疼痛不适。36例患者末次随访时AOFAS的中前足评分为（93.4±5.5）分（86～100分），其中优31例，良5例，优良率100%。VAS评分由术前（8.2±0.5）分改善为术后（1.7±0.3）分，差异有统计学意义（t=149.000，P<0.001），疗效满意。

3 讨论

3.1 第五跖骨基底部骨折的损伤机制及分型

由于第五跖骨基底部是腓骨短肌、第三腓骨肌和跖腱膜外侧束等多条肌腱和韧带的附着点，故当足部受到内翻暴力时，肌腱和韧带的牵拉可造成基底部撕脱骨折可出现明显的移位。手术治疗的目的是恢复第五跖骨基底部韧带和肌腱的附着点，纠正移位、成角及旋转畸形，达到解剖复位及术后早期功能锻炼。临床上第五跖骨近端骨折有多种分类方法。最常用的是Lawrence等［5］根据骨折部位提出的三分法：Ⅰ区是粗隆部的撕脱骨折，多数是足受到内翻应力，跖腱膜外侧束或腓骨短肌的牵拉所致［6］；Ⅱ区是干骺端和骨干连接部骨折，发生于第四、五跖骨间关节面的骨折（Jones骨折），此处血运差，易发生骨折的延迟愈合或不愈合；Ⅲ区是近端骨干的应力性骨折，有前驱症状，多见于运动员。本文病例仅为Ⅰ区的撕脱性骨折。Ekrol等［7］将Ⅰ区的骨折又分为三型，1型：粗隆尖部的撕脱骨折，原因可能为附着于粗隆尖部的跖腱膜外侧束所致；2型：从粗隆至骰骨与第五跖骨关节的斜形骨折线，致伤原因可能为附着于粗隆背侧的腓骨短肌牵拉所致；3型：恰好经过第四、五跖骨基底连接处的横行骨折，可能是由附着于粗隆背侧的第三腓骨肌和附着于跖侧的小趾短屈肌共同作用的结果。也有学者通过X线片的测量和观察将第五跖骨基底部与骰骨的关节面从外向内等分成3份，将Ⅰ区的骨折分为三型［8］：1型：骨折线经过外侧1/3；2型：骨折线经过中间1/3；3型：骨折线经过内侧1/3。又将每型分为2个亚型：A型：骨折移位<2 mm；B型：骨折移位≥2 mm。本文选取病例均为2型或3型的且骨折移位超过2 mm，即骨折线的基底部较宽，可容纳3 mm的空心钉。

3.2 第五跖骨基底部骨折的治疗选择

对于无移位或轻微移位的第五跖骨基底部撕脱骨折，有学者建议应用步行靴或硬底鞋来固定，并在可忍受的范围内负重锻炼，可取得满意效果［9］。若骨折移位≥2 mm或累及骰骨第五跖骨关节面>30%，手术治疗可加快患者的康复，以便更早的返回工作岗位。手术方法有切开复位带线锚钉、克氏针张力带、空心螺钉或钩钢板内固定［10，121］。带线锚钉适用于骨块较小或粉碎性骨折的患者，通过尾线与韧带或肌腱的缝合进行固定可取得满意疗效，但要注意线结反应。克氏针张力带费用低，操作简单，但软组织剥离较大，针尾可能会对皮肤造成激惹及针道感染可能。钩钢板固定牢固，但创伤大，费用高。空心螺钉固定创伤相对较小，操作简单，但对于骨块较小或粉碎性骨折的患者不适合。本研究患者均选择骨块较大的患者，且采用经皮空心螺钉固定，创伤性更小。

3.3 术中体会及经皮复位固定的优势

随着户外运动及健身的普及，第五跖骨基底部撕脱骨折的中青年患者有增多的趋势。本组均为中青年患者，有快速康复的需求。随着快速康复外科理念的深入和发展，微创技术得到了广泛的推广。本研究均采用踝部阻滞麻醉，对患者全身影响小且不需要禁食；采用经皮复位内固定不需要使用止血带，有利于患者的术后快速康复。术中取侧卧位，可有效缓解第五跖骨基底部肌腱及韧带的张力，有利于骨折的复位及手术操作；点式复位钳在C臂机透视下行闭合复位，复位满意后导针从第五跖骨基底部的偏下方偏近端的皮肤进入。C臂机透视确认进钉点位于第五跖骨粗隆的尖端。导针穿过骨折线后，出针点应位于第四、五跖骨间关节的远端，并穿透对侧骨皮质。防止空心钻钻孔后将导针带出，可测深后将导针继续向内侧打入2～3 cm。空心螺钉需穿过对侧骨皮质或加用垫圈，增加把持力，使应力均匀分布，避免骨折块的破裂。本组患者术后未行石膏固定，术后第2天开始主动功能锻炼，术后2周拆线并穿非负重靴行走锻炼。骨折愈合的平均时间为（10.5±0.3）周，疗效满意。

综上所述，踝部阻滞麻醉下经皮复位，空心螺钉固定治疗第五跖骨基底部撕脱骨折手术创伤小，保存了骨折端的血供，同时在骨折端维持一定的加压，允许术后早期功能锻炼，有利于肢体功能的快速恢复。因此，该方法对于有快速康复需求的患者来说，如把握好手术指征，是治疗第五跖骨基底部撕脱骨折的有效方法。本研究为回顾性研究，样本量较小，且缺乏与传统切开方法的对比研究，为本研究的不足之处。将来可对不同方法进行前瞻性随机对照研究，从而更好地指导临床。