肩关节镜下手术治疗肩峰下撞击综合征

陈允周，梁翔宇

广州市正骨医院骨伤五区肩肘手外科，广东广州510405

肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SIS）易合并肩袖损伤、肩峰下滑囊炎等病症，是引起肩部疼痛的主要原因，国外曾有报道，95%以上的肩袖损伤是SIS所致。2016年1月—2020年4月，广州市正骨医院对60例患者给予肩关节镜下手术，对SIS及其合并症一并进行治疗，取得了较好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例SIS患者中，男22例，女38例，平均年龄（53.46±11.32）岁；左肩20例，右肩40例；所有患者右侧均为优势侧；36例有明确外伤史，经非手术治疗2周～6个月症状无明显改善后决定手术；24例无明显诱因，或仅在轻微运动损伤后出现肩部疼痛不适症状，经非手术治疗3个月以上无显著改善后决定手术。60例患者均肩部疼痛，做外展上举动作时尤甚。60例患者均无肩部不稳。查体所见：肩峰前外侧压痛（+），并放射至上臂；Neer撞击征（+），Hawkins撞击征（+），60°～120°疼痛弧征（+）。入院后行X线（冈上肌出口位）及3D−CT检查提示：Ⅱ型肩峰23例，肩峰处呈弓形，肩峰下可见骨赘；Ⅲ型肩峰37例，肩峰处呈钩形，肩峰下骨赘明显增生，肩峰下间隙狭窄。MRI检查示42例合并肩袖损伤，其中31例为部分肩袖损伤，冈上肌腱连续性存在，肌腱内高信号影，呈明显退变征象；11例完全性肩袖撕裂（9例为小型肩袖撕裂，2例为大型肩袖撕裂），冈上肌腱连续信号中断；36例合并肩关节粘连性关节囊炎，囊内信号增高；6例合并钙化性冈上肌腱炎，冈上肌腱信号存在，肌腱内存在云雾状高信号影；5例合并肩峰下滑囊炎，可见肩峰下间隙弥漫性高信号。

1.2 方法

所有患者行气管插管全身麻醉，控制术中收缩压在100 mmHg，采用后倾30°侧卧位，以≤6 kg重量给予患肢外展45°悬吊牵引，对肩关节体表骨性标志和关节镜入孔处进行标记，后方入路进镜观察肩峰下间隙和盂肱关节等，镜下将肩峰下滑膜组织、肩峰前外侧骨赘进行清理，对喙肩韧带进行松解，使肩峰下间隙扩至1 cm。合并小型肩袖撕裂者，在解剖止点处给予双固定螺钉缝合；合并大型肩袖撕裂者因难以复位至解剖止点，仅行肩峰下清理。合并肩关节粘连性关节囊炎者，给予关节囊360°松解。合并肩峰下滑囊炎者，镜下对滑囊组织进行彻底清理。合并合并钙化性冈上肌腱炎者，沿该肌腱走行向将冈上肌腱切开，剔除钙化灶，术中注意对该肌腱止点予以保护。术后除肩袖修补者予患肢外展位固定4周外，其余患者均给予三角巾悬吊。术后均有计划地进行康复锻炼，如术后4周进行腕、肘关节的主动屈伸锻炼、肩关节各功能位的被动锻炼，4周后进行部分负重锻炼，6周后加强肩关节主动抬举训练、对抗肌力训练等。

1.3 观察项目

采用美国加州大学肩关节评分系统（University of California at Los Angeles，UCLA）评分［1］、美国肩肘关节外科医师协会评分（American Shoulder And Elbow Surgeons Form，ASES）评 分［2］、Constant−Murley评分［3］和视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评分［3］来评估患者肩关节功能和疼痛情况。UCLA评分：总分35分，通过疼痛、功能、关节前屈角度、前屈肌力、患者满意度五个维度进行评估，34～35分为优，28～33分为良，21～27分为中，0～20分为差。需要注意的是得分低于28分为不满意。ASES评分：包括疼痛（50%）和生活功能（50%）两部分，满分100分。Constant−Murley评分：总分100分，通过疼痛、日常生活活动能力（ADL）、关节活动度、肌力四个维度进行评估。根据患者的主观感觉评估疼痛和ADL，根据医生的客观检查评估肌力和关节活动度。VAS评分使用100 mm的评估尺，两个部分分别标记为“0”（无疼痛）和“10”（无法忍受的疼痛）。将有刻度的一面背向患者，让其在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置。

1.4 统计学分析

使用SPSS 20.0软件进行统计学分析。各项计量资料均以xˉ±s表示，以配对t检验进行统计学分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

对60例患者进行了6～24个月的随访。除2例合并大型肩袖撕裂者因难以复位至解剖止点，仅行肩峰下清理，疼痛缓解及关节功能恢复欠佳外，其余所有患者术后患肢疼痛均得到缓解，关节功能得到基本的恢复。最后一次随访时，肩关节功能评分和疼痛评分均显著优于术前（P<0.01）。见表1。

表1 60例SIS患者肩关节镜下手术前后肩关节功能和疼痛评分变化Tab.1 Changes of shoulder joint function and pain scores before and after shoulder arthroscopy in 60 SIS patients

3 讨论

SIS是指多种因素造成肩峰下间隙狭窄，肩关节前屈或外展时，肱骨头、肩袖、肩峰下滑囊组织和喙肩弓之间发生反复的撞击和摩擦而引起的肩部疼痛、关节功能障碍的一种综合征，特征性表现为肩峰前外侧疼痛并放射至肱骨近端，查体时肩部撞击试验呈阳性。根据形状特征，可将肩峰分成Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，分别为扁平型、弧弓型、钩型，后两者更易于出现肩峰下间隙狭窄和SIS。本组60例SIS患者中，无Ⅰ型肩峰，Ⅱ型肩峰23例，Ⅲ型肩峰37例，也说明肩峰形态与SIS发生之间存在一定相关性，这与文献报道基本相一致［5］。术前对60例患者均进行了充分的影像学检查，不但可以明确肩峰形状、提供诊断依据，而且可为手术方案的制定提供依据，避免肩峰成形术的不充分或过度打磨肩峰端而导致后期骨折结果。

SIS的治疗主要目的是缓解肩部疼痛，促进关节的功能恢复。对于年龄较轻（≤40岁）、非长期持续肩痛、无肩袖撕裂损伤、无明显骨赘增生组织形成者，应首先考虑保守治疗，如理疗、应用非甾体抗炎药等，保守治疗效果不理想者考虑手术治疗；但对于年龄较大（>40岁）、长期持续肩关节疼痛、伴肩袖撕裂损伤、有明显骨赘增生者，应首选手术治疗。本组60例SIS患者中，42例合并肩袖损伤，36例合并肩关节粘连性关节囊炎，5例合并肩峰下滑囊炎，6例合并钙化性冈上肌腱炎。肩峰下撞击综合征治疗的主要目的是减轻肩关节疼痛，促进肩关W节功能恢复。SIS常有合并症，因此手术方案不仅需考虑肩峰下撞击的因素，还应考虑全面治疗合并症的需要，从而达到满意的治疗效果［5］。研究表明［6−7］，越来越多的外科医生接受了这一理念，并开展关节镜下肩峰成形术，以扩大肩峰下间隙，使肩峰下压力得以缓解，减少肩关节继发病变的发生。本研究结果表明，对60名患者术后进行了6～24个月的随访发现，除2例合并大型肩袖撕裂者二期行阔筋膜游离补片修补术，疼痛缓解及关节功能恢复欠佳外，其余患者术后患肢疼痛均得到缓解，关节功能得到基本的恢复，最后一次随访时，肩关节功能评分和疼痛评分均显著优于术前（P<0.01），证明肩关节镜下手术治疗SIS，术中对合并症进行一并治疗，可以达到较为满意的治疗效果。