经三角肌入路使用铆钉联合可吸收螺钉治疗肱骨大结节骨折

戴亚辉，祝晓忠

1.上海市松江区中心医院骨科，上海201699；

2.同济大学附属医院骨科，上海200065

肱骨近端骨折是老年人最常见的骨折之一，约占全身骨折的4%［1］，肩部骨折的25%。肱骨大结节骨折占肱骨近端骨折的约20%［2−3］，其中移位不明显者可保守治疗，但在保守过程中常出现移位加重。有较明显移位的骨折多采用手术治疗［4］。尽管有多种方法可用于肱骨大结节骨折的治疗，但目前无公认的标准治疗手段。自2017年3月—2018年12月，采用三角肌入路下使用铆钉及可吸收螺钉治疗肱骨大结节移位骨折，疗效满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况

回顾性分析同济大学附属同济医院2017年3月—2018年12月，因摔伤导致单纯肱骨大结节骨折患者16例，其中男性5例，女性11例，平均年龄（61.7±13.3）岁。所有骨折均为闭合性骨折，且无病理性骨折和其他合并损伤（如肩关节脱位、关节盂骨折、锁骨骨折等）的单纯性肱骨大结节骨折。对患者行肩关节X线正位片和CT检查，骨折移位超过5 mm视为存在手术指证［4］。本组患者大结节骨折块平均移位（16.75±8.4）mm。对患者行VAS（visual analogue score）术前评分，平均为（6.1±1.73）分。排除手术禁忌后即安排手术，手术距受伤的平均时间为3 d。

1.2 手术方法

患者取沙滩椅位，根据患者一般情况选择全身麻醉或臂丛麻醉，消毒铺巾。自肩峰端外侧向下做一长约5 cm纵向切口，沿三角肌前束、中束之间钝性分离进入，暴露肱骨近端及大结节，注意避免损伤三角肌深面横向通过的腋神经，必要时可在切口下缘缝线标记固定。直视下复位大结节骨折块，并以克氏针临时固定，术中透视确定骨折端复位满意后，于骨折块正中钻孔，以1枚直径4 mm可吸收螺钉（豪迈，美国）初步固定大结节，若骨折块易旋转可使用2枚可吸收螺钉防旋，钻孔时注意力量不可过大，防止大结节骨块爆裂，远端骨折线下方约5～10 mm处并排打入带尾线铆钉（施乐辉，英国）2枚，尾线交叉后缝合肩袖，于大结节表面交叉，打结固定（图1）。拔除克氏针，术中活动肩关节，见大结节骨折块稳定，再次透视见骨折块复位固定满意。缝合皮下组织、皮肤。

图1 手术方式示意图Fig.1 Schematic diagram of the operation

1.3 术后处理

术后第1～3天拍摄肩关节正位X线，测量术后移位程度与术前进行对比。术后嘱患者保持肩关节外展位，并以支具固定。1周后开始肩关节功能锻炼，每4～6周复查X线正位观察骨折愈合情况。术后6个月起使用Constant−Murley评分和Dash评分对患者患肢肩关节功能进行评估。使用VAS评分对比术前术后肩关节疼痛情况。

1.4 统计学分析

本研究中数据使用SPSS 22.0统计学软件记录分析。计量数据通过t检验分析，P<0.05视为有统计学差异。

2 结果

2.1 一般情况

所有患者均在入院后3 d内全身全身麻醉先按上述手术方式手术治疗，术后第2天摄片评估骨折块复位情况，肱骨大结节骨折块复位良好，平均移位（1.5±0.94）mm，较术前明显减小（P<0.05）。术后1周逐渐开始功能锻炼，每月门诊复片。16例患者平均随访（6.9±2.2）个月，术后2～4个月X线可见骨折线模糊，达到骨性愈合。术后6个月复查时，患者Constant−Murley评分平均（89.3±6.05）分，Dash评分（5.4±3.1）分，肩关节功能均恢复良好（表1），仅有少数患者在肩关节活动时感轻微疼痛，VAS评分平均（2.3±1.3）分，较术前明显明显缓解（P<0.05）。

表1 手术前后骨折复位情况及及肩关节功能评分Tab.1 Fracture reduction and shoulder function scores before and after operation

2.2 并发症及治疗

截止最后一次随访，所有患者均未出现切口感染、骨折复位丢失、骨不连、肩袖撕裂、铆钉退出等并发症，在8～10周均可基本恢复正常生活。

3 讨论

3.1 手术指征

在临床，肱骨大结节骨折是常见骨折类型。骨折移位不明显的肱骨大结节骨折，可保守治疗，一般认为，骨折端移位大于5 mm就会影响肩袖及肩关节生物力学引起肩关节功能障碍，视为有手术指征［4］，对于对肩关节功能要求较高的患者，如运动员、体力劳动者等，骨折移位大于3 mm即有手术适应证［4−5］。

3.2 肱骨大结节骨折手术方式对比

治疗肱骨大结节骨折的手术方式多样，目前没有金标准，各种手术方法之间各有优缺点。早期使用肱骨近端钢板治疗肱骨大结节骨折的手术方式，并发症概率高，已不作为常规手术方式，Gillespie等［6］做出了相应改进，先用缝线修补并固定肩袖在大结节骨块上，复位肱骨大结节后再使用肱骨近端钢板固定，最后将缝线固定在钢板上，可以明显降低术后骨折再移位的发生率。近年来，新型肱骨大结节钢板的出现为固定肱骨大结节骨折提供了更好的方案。Bogdan等［7］报道使用网状钢板可以为固定肱骨大结节提供更多的螺钉位置和方向，取得了较好的疗效。也有很多医师使用铆钉线治疗肱骨大结节骨折，优势是在开放手术和关节镜手术均可使用。McLaughlin−Symon等［8］提出“trapdoor”技术：使用2枚带双尾线铆钉打入骨折上缘处，尾线经骨折块、肩袖穿出，2根线在骨块表面打结固定大结节上部分，骨折线远端打入无线铆钉固定另外2根尾线，收紧，将肱骨大结节固定在位，这种手术方式已取得较好疗效，随访6个月有85%的患者肩关节活动度能达到健侧水平。Li等［9］和Park等［10］改进了此方法，在使用带线铆钉缝合肩袖后，在骨折线的远端打入2枚不带线铆钉交叉收紧固定带线铆钉的4根缝线，形成“桥梁”横跨大结节骨块并对其加压固定，增加了缝线与骨块的接触面积，固定更牢固，但收紧力量过大有一定风险损伤肩袖。Park等［11］在关节镜下使用铆钉修补肩袖后，在三角肌入路下使用钢板固定肱骨大结节骨块，取得了良好的治疗效果。Liao等［12］回顾对比了关节镜手术和开放手术，发现两种手术方式没有明显的优劣之分，关节镜手术时间更长，术后患者肩关节功能评分稍高，但无明显统计学差异。

本文介绍的手术方法较传统三角肌胸大肌入路手术钢板内固定，创伤小、肱骨大结节显露清楚，内固定钉材料无须二次手术取出，可显露肱骨近端后侧以便于术中更好地复位大结节骨折块，并且能够有效固定肱骨近端锁定钢板难以固定的骨折块较小的肱骨大结节骨折，如形态学分型中的撕脱型和压缩型骨折。相对于关节镜手术，手术难度小，复位容易，固定更加牢固。患者在三角肌入路下使用铆钉联合可吸收螺钉固定后，术后的VAS评分和肩关节功能恢复情况与既往其他手术文献报道相当［4，12−13］，说 明 本 手 术 方 式 有较好的可行性和有效性。

3.3 不同年龄患者肱骨大结节骨折特点

本研究中患者平均年龄（61.7±13.3）岁，大多为中老年患者，年轻患者较少，65岁以上患者9人，占总人数的56.25%；50岁以上患者13例，占总人数的81.25%。说明年龄大、骨质疏松的患者可能更容易发生肱骨大结节骨折。国外的流行病学研究同样证实肱骨大结节骨折的发生率与年轻呈正相关［14］，在40～49岁人群中发生率仅为39/100 000，而在80岁以上患者则达到379/100 000，发生率增长了近十倍。肱骨大结节骨折虽然在老年人中发病率高，与骨质疏松相关，但Mutch等［15］在进行肱骨大结节骨折形态学分型时，发现骨折类型在不同年龄段的分布并没有明显区别。在对高龄患者手术时，要注意患者是否有严重的骨质疏松，严重骨质疏松会导致大结节骨折块十分脆弱，在操作时需要格外小心、轻柔，以防造成新的骨折或在使用缝线固定时对骨块进行切割；高龄患者肩袖质量较差，随关节退变部分患者可能在骨折前肩袖已经损伤甚至撕裂，在手术中需要进行探查，对损伤或撕裂的肩袖进行必要的修补，以便更大程度地改善患者术后肩关节功能。

但本研究仍有许多不足之处：（1）病例数较少，仍待进一步补充，（2）随访时间相对较短，还需要进行更加长期完善的随访，（3）缺少非手术患者对照，（4）手术方式的生物力学特点较其他手术方式是否有优势仍需进一步研究，并与其他手术方式进行对比。

三角肌前束入路下使用可吸收螺钉及铆钉治疗肱骨大结节骨折有创伤较小、操作方便、固定牢固、内固定材料可吸收且X线不显影无须二次取出等优点，手术效果好，患者预后良好，骨折如期愈合，可作为治疗肱骨大结节骨折的手术方法之一。