腓骨肌腱脱位的诊断与治疗

张 军，丁 晶

综述·讲座

腓骨肌腱脱位的诊断与治疗

张 军，丁 晶

腓骨；肌腱；脱位；滑脱；诊断；治疗

腓骨肌腱脱位最早由 Monteggia在 1803年报道[1]，90%以上由运动损伤引起[2]，在踝关节肌腱脱位中较为常见，但在临床工作中并不多见。一旦发生后，因踝关节后外侧疼痛和肌腱滑脱导致日常生活和运动受限。多数临床医师缺乏对该疾病的认识，容易出现漏诊、误诊。大部分患者诊断时已形成慢性习惯性脱位，导致踝关节持续性疼痛和潜在的功能性问题，多需手术治疗。本文根据近年来国内外相关文献对腓骨肌腱脱位的诊断与治疗作一综述。

1 应用解剖

腓骨肌腱起自小腿，途经外踝，止于足部。腓骨长肌起自腓骨表面上2/3与肌间膈，腓骨短肌起自腓骨下2/3。腓骨短肌腱经过跟骨的腓骨肌腱滑车后止于第5跖骨基底部结节处。腓骨长肌腱经过跟骨的腓骨肌腱滑车下方，止于第1跖骨外侧及中间楔状骨[3-4]。

腓骨后侧肌腱沟(malleolar groove，MG)位于外踝腓骨后方，并不是由腓骨本身凹陷形成，而是由胶原软组织协同延伸至腓骨后外侧边缘的骨膜共同组成相对隆起的脊而形成。这个沟的形状主要取决于纤维软骨骨脊的厚度，而不是腓骨本身[5]。

腓骨肌上支持带 （superior peronealretinaculum，SPR）是从外踝后方延伸至跟骨表面外侧的一群深筋膜，在外踝有限制腓骨长短肌腱向前滑脱的作用[2,6,7]。

2 发病机制

腓骨肌腱脱位主要由腓骨肌上支持带损伤及腓骨肌腱沟异常二大原因引起。

2.1 腓骨肌上支持带损伤 腓骨肌腱脱位主要由运动损伤导致，如滑雪、溜冰、足球、篮球、赛跑等运动。腓骨肌上支持带是将腓骨肌腱限制于腓骨肌腱沟，并防止其脱位的主要结构。足在运动中突然极度背伸及外翻位时，腓骨肌强烈收缩，极易导致腓骨上支持带损伤而出现腓骨肌腱脱位[2]。

2.2 腓骨肌腱沟异常 腓骨肌腱沟先天发育异常患者，如腓骨沟发育不良、扁平、凸起等，腓骨肌腱容易出现脱位；外踝骨折后畸形愈合患者也容易出现腓骨肌腱脱位。但Adachi等认为，腓骨肌腱脱位与否和外踝腓骨肌腱沟的形状没有显著性关系[3]。

3 诊断与鉴别诊断

该病的诊断主要依靠临床检查，结合外伤史及影像学表现。

3.1 临床表现 腓骨肌腱脱位的患者大多伴有腓骨短肌腱的纵向撕裂，可引起外踝局部疼痛、肿胀；复发性腓骨肌腱脱位患者多数有外踝持续性疼痛，伴弹响、外踝不稳。

3.2 临床检查 临床检查时用力对抗足踝部背伸及外翻，检查者在腓骨肌肌腱上支持带水平，用手指触及患者的腓骨肌腱，于外踝可触及条索状肌腱向前滑动，部分患者闻及弹响声，患者常主诉出现弹跳征，并此处出现疼痛。

3.3 辅助检查 近年来，超声及磁共振成像检查作为有效、高分辨率及非侵入性检查用于腓骨肌腱脱位的诊断取得了一定的效果，且同时对腓骨肌腱撕裂有较好的显像[8-9]。CT检查对腓骨肌腱沟的形态有较好的显像，能清晰的显示出腓骨沟发育不良、扁平、凸起及有无外踝骨折畸形愈合等情况，用以判断骨性结构有无异常；X线对腓骨肌腱脱位伴腓骨撕脱骨折有一定的诊断意义。

3.4 鉴别诊断 腓骨肌腱脱位因既往踝关节损伤而容易被误诊为踝关节扭伤。临床工作中还应与单纯的腓骨肌撕裂、腓骨肌腱炎、腓骨长肌狭窄性腱鞘炎等相鉴别。

4 治疗

目前，对于腓骨肌腱脱位，暂无随机试验数据显示哪种治疗方案更好，仅有少数有限的病案报告。根据既往文献报道和经验总结，目前腓骨肌腱脱位急性期多倾向于保守治疗，而伴肌腱炎症的腓骨肌腱慢性脱位或复发性脱位使用手术治疗。

4.1 保守治疗 腓骨肌腱脱位急性期若得到早期诊断，可采用非负重石膏固定，将足部固定至中立位或轻度内翻位，这有助于腓骨肌腱上支持带与腓骨的后外侧面粘连愈合[10]。此外，外踝局部理疗、皮质醇类药物局部注射封闭疗法及非甾体类抗炎药物治疗也取得了一定的疗效[11]，国内也有采用局部外敷中草药等中医疗法[12]。

4.2 手术治疗 慢性期复发性腓骨肌腱脱位通过保守治疗难以取得较好的疗效，通过3～6个月保守治疗无效者，通常需要进行手术治疗[13]。

4.2.1 腓骨肌上支持带修复术 腓骨肌上支持带的修复作为治疗腓骨肌腱脱位的常用方法，相关文献报道较多，且取得了一定的疗效，传统方法为腓骨远端钻孔后缝线固定腓骨肌腱。1981年Beck报道在腓骨远端开槽后用螺丝钉固定腓骨肌上支持带的方法[14]；在1998年报道的Singapor手术文献中[15]，采用4根缝线代替支持带前缘结构，术后足踝中立位石膏固定6 w后行功能锻炼；2010年Tomihara等[16]提出了改良Singapor手术，于腓骨前侧将带骨膜的腓骨肌上支持带与骨缝合，试验数据显示改良的Singapor手术具有类似或更好的临床疗效；2012年陈锋等[17]报道了带线锚钉治疗创伤性腓骨肌腱滑脱症。

4.2.2 局部软组织移植术 用肌腱或局部软组织转移手术加强薄弱的腓骨肌上支持带方法曾多次被报道。1932年Ellis Jones首次报道在腓骨上钻孔后，使用跟腱将腓骨肌腱缝固定防止其脱位的方法；其后，Miyamoto等报道采用股薄肌腱重建踝关节侧韧带及腓骨肌上支持带的方法治疗外踝不稳并腓骨肌腱脱位；ER等[18]又报道了采用跟腓韧带重建腓骨肌上支持带的方法。还有采用腘绳肌腱、腓骨短肌腱、腓骨第四肌、趾肌腱及骨膜瓣等重建腓骨肌上支持带的报道。以上手术均为自体组织移植，取得了一定的治疗效果。此外也有学者采用人工材料作为移植物，Jennings等[19]报道了使用聚酯材料重建腓骨肌上支持带的治疗方法，并取得了较好的治疗效果。

4.2.3 腓骨肌腱改道术 通过改变腓骨肌腱的位置，可以防止腓骨肌腱脱位，最为常见的手术方式是将腓骨肌腱置于跟腓韧带后方。1976年Platzgummer首次报道切断跟腓韧带后，将腓骨肌腱置于其下方的方法治疗腓骨肌腱脱位；1984年Poll等首次报道凿取带骨块的跟腓韧带后，将腓骨肌腱置于该韧带下并用镙丝钉固定的方法；Ferroudji等[20]使用该方法对19例腓骨肌腱脱位行此手术，术后随访，17例治疗效果为优。

4.2.4 腓骨肌腱沟加深术 腓骨后侧肌腱沟的形态被多数学者认为与腓骨肌腱脱位有关，因此有学者认为加深腓骨肌腱沟可治疗此类患者。Oqawa等[21]对15例腓骨肌腱脱位患者行腓骨肌腱沟间接加深手术，用大钻头从腓骨远端头部纵向去除部分软骨下骨及骨松质，后使腓骨后方塌陷以间接加深腓骨沟，并取得了较好的效果。Walther等[22]对32例腓骨肌腱脱位患者用钻头去除腓骨沟皮质下松质骨的方法治疗腓骨肌腱脱位，术后随访脱位症状无复发。

4.2.5 骨阻挡术 骨阻挡术是通过骨移植物增加腓骨沟前方的高度，以限制腓骨肌腱脱位。1919年Kelly年首次报道骨阻挡手术方式，术中于腓骨远端后外侧行纵向截骨，将骨块向后移位1/4英寸后用两枚埋头钉固定，术后随访腓骨肌腱脱位无复发情况。但此手术的缺点是螺丝钉的位置非常靠近踝关节，Kelly对该手术进行改良，通过采用腓骨远端后外侧楔形截骨，并将截骨块向后下方移位镶嵌于骨槽内，1例行此手术的患者取得了很好的手术效果。其后，Du Vries及Wilson等在其著书中描述了对Kelly手术的改良术式。

4.2.6 内镜微创治疗术 随着微创手术的发展，近年来内镜手术已用于治疗腓骨肌腱脱位，因其有创伤小及恢复快的特点，而得到了部分学者的认可。1998年Van Dijk等[23]提出内镜可用于腓骨肌腱疾病的诊断与治疗。Scholten等[24]对2例腓骨肌腱患者采用了内镜下松解修整腓骨肌上支持带并加深腓骨沟的手术，术后2年随访无复发。Vega及Michels等对腓骨肌腱脱位患者采用内镜辅助治疗，均取得了较好的治疗效果[25-26]。

5 小结

腓骨肌腱脱位在临床中相对比较少见，且大多数医师缺乏诊断该疾病的意识，加之该病常合并外踝急性扭伤，容易出现漏诊、误诊、迟诊。先天性或自发性腓骨肌腱脱位多由腓骨肌腱沟发育异常所致，而急性或慢性复发性腓骨肌腱脱位多由外伤致腓骨肌上支持带损伤引起。在治疗上以手术治疗为主，但目前尚缺乏随机试验数据证实哪种手术方案更好，目前主要根据患者的个体情况以及对治疗的期望值而定。

[1] Tan V,Lin SS,Okereke E.Superior peroneal retinaculoplasty:a surgical technique for peroneal subluxation[J].Clinical Orthopaedics &Related Research,2003,410(410):320-325.

[2] Kumai T,Benjamin M.The histological structure of the malleolar groove of the fibula in man:its direct bearing on the displacement of peroneal tendons and their surgical repair[J]. Journal of Anatomy,2003,203(2):257-262.

[3] Adachi N,Fukuhara K,Kobayashi T,et al.Morphologic variations of the fibular malleolar groove with recurrent dislocation of the peroneal tendons[J].Foot Ankle Int,2009,30(6): 540-544.

[4] DS H,S R,D P,et al.Operative treatment for peroneal tendon disorders[J].The Journal of Bone and Joint Surgery American Volume,2008,90(2):404-418.

[5] Kumai T,Benjamin M.The histological structure of the malleolar groove of the fibula in man:its direct bearing on the displacement of peroneal tendons and their surgical repair[J]. Journal of Anatomy,2003,203(2):257-262(256).

[6] Brodsky JW,Toppins A.Postsurgical imaging of the peroneal tendons[J].Seminars in Musculoskeletal Radiology,2012,16(3): 233-240.

[7] 郁耀平.腓骨肌腱滑脱症治疗的研究进展[J].外科研究与新技术,2013,2(2):123-127.

[8] Taljanovic MS,Alcala JN,Gimber LH,et al.High-resolution US and MR imaging of peroneal tendon injuries[J].Radiographics: A Review Publication of the Radiological Society of North America,Inc,2015,35(1):179-199.

[9] Rosenberg ZS,Bencardino J,Astion D,et al.MRI features of chronic injuries of the superior peroneal retinaculum[J].Ajr American Journal of Roentgenology,2003,181(6):1551-1557.

[10] Canale ST,Beaty JH.Campbell's Operative Orthopaedics:Expert Consult Premium Edition-Enhanced Online Features[M].Elsevier Health Sciences,2012.

[11] Scholten PE,van Dijk CN.Tendoscopy of the peroneal tendons [J].Foot and Ankle Clinics,2006,11(2):415-420.

[12] 刘红露,徐英,熊兴玲.综合疗法治疗腓骨肌腱滑脱28例 [J].实用中医药杂志,2011,27(3):165-165.

[13] Heckman DS,Gluck GS,Parekh SG.Tendon disorders of the foot and ankle,part 1:peroneal tendon disorders[J].The American Journal of Sports Medicine,2009,37(3):614-625.

[14] Ferran NA,Maffulli N,Oliva F.Management of recurrent subluxation of the peroneal tendons[J].Foot and ankle clinics,2006, 11(3):465-474.

[15] Hui JH,Das De S,Balasubramaniam P.The Singapore operation for recurrent dislocation of peroneal tendons:long-term results [J].The Journal of Bone and Joint Surgery British Volume,1998, 80(2):325-327.

[16] Tomihara T,Shimada N,Yoshida G,et al.Comparison of modified Das De procedure with Du Vries procedure for traumatic peroneal tendon dislocation[J].Archives of Orthopaedic and Traumatic Surgery Archiv fur Orthopadische und Unfall-Chirurgie, 2010,130(8):1059-1063.

[17] 陈锋,黄青.带线锚钉治疗创伤性腓骨肌腱滑脱症 [J].浙江创伤外科,2012,17(6):

[18] Er,Mehmet Serhan,Sermet Inal M,et al.An Alternative Repair Operation For Recurrent Dislocation Of Peroneal Tendons[J]. Internet Journal of Orthopedic Surgery,2008,1:17.

[19] Jennings AG,Sefton GK.Dislocation of peroneal tendons:a new operative treatment[J].Foot,2000,10:78-80.

[20] Ferroudji M,Spaas F,Martens M.Rerouting operation for recurrent dislocation of the peroneal tendons by the Poll and Duijfjes procedure[J].Foot&Ankle Surgery,2003,9(2):103-108.

[21] Ogawa BK,Thordarson DB,Zalavras C.Peroneal tendon subluxation repair with an indirect fibular groove deepening technique[J].Foot Ankle Int,2007,28(11):1194-1197.

[22] Walther M,Morrison R,Mayer B.Retromalleolar groove impaction for the treatment of unstable peroneal tendons[J].The American Journal of Sports Medicine,2009,37(1):191-194.

[23] Van Dijk CN,Kort N.Tendoscopy of the peroneal tendons[J]. Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic&Related Surgery, 1998,14(5):471-478.

[24] Scholten PE,van Dijk CN.Tendoscopy of the peroneal tendons [J].Foot and ankle clinics,2006,11(2):415-420.

[25] Michels F,Jambou S,Guillo S,et al.Endoscopic treatment of intrasheath peroneal tendon subluxation[J].Case Reports in Medicine,2013,2013(4)274685.

[26] Vega J,Golanó P,Dalmau A,et al.Tendoscopic treatment of intrasheath subluxation of the peroneal tendons[J].Foot&Ankle International,2011,32(12):1147-1151.

R 686

A

1004-0188（2016）12-1542-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.066

2015-08-04）

635000四川 达州，达州市中西医结合医院骨科（张 军）；成都军区昆明总医院骨科（丁 晶）

丁 晶，E-mail:dingxiaoerr@tom.com