前侧皮下内固定在合并膀胱挫伤的骨盆前环骨折中的应用

吴照祥，段家章，亚 俊，郭丰勇，吴俊华

云南大学附属医院急诊外科,昆明 650021

骨盆骨折约占全身骨折的4%[1]，通常由高能量损伤造成，常合并腹腔脏器的损伤，尤其容易损伤临近的膀胱、尿道和直肠等。严重的膀胱破裂损伤一般需急诊手术处理，但经长期的临床观察发现有一部分骨盆前环骨折伴血尿症状的患者，经结合病史、体检、导尿试验和辅助检查并未发现膀胱破裂和泌尿系统其他部位明显损伤的迹象，因此认为此类患者可基本考虑为骨盆前环骨折合并膀胱挫伤[2]。这类患者经留置尿管、对症治疗后尿液通常在2～4d逐渐变清亮。此类患者行骨盆前环骨折切开复位接骨板内固定时存在较大的手术风险，因为常发现此类患者挫伤的膀胱前壁非常脆弱，容易和耻骨联合周围骨折区域粘连在一起，切开复位剥离耻骨联合前方及骨折区域时很容易造成膀胱前壁破裂。此类情况曾在笔者创伤中心发生数次，给骨盆前环骨折的治疗造成额外的困难，需术中联合泌尿外科专家进行紧急处理，部分患者术后发生感染，治疗漫长复杂。为了能够较为妥善地规避以上风险，本研究回顾性分析2018年11月—2020年3月笔者医院应用前侧皮下内固定(INFIX)[3]治疗合并膀胱挫伤的骨盆前环骨折患者9例，获得了较为满意的临床治疗效果。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄≥16岁； (2)受伤时合并血尿，但无膀胱破裂和泌尿系统其他部位的明显损伤； (3)B型闭合性骨盆骨折； (4)BMI>20kg/m2。排除标准：(1)开放性骨盆骨折； (2)合并严重的内科疾病不能耐受手术； (3)合并严重髋臼骨折； (4)生命体征不平稳。

本组膀胱挫伤的骨盆前环骨折患者9例，男性4例，女性5例；年龄17～61岁，平均37.2岁。道路交通伤4例，挤压伤3例，高处坠落伤1例，其他伤1例。骨折按Tile分型：B1型1例，B2型3例，B3型5例；9例患者均合并膀胱挫伤，有血尿症状但查体和腹部CT检查未发现膀胱破裂及泌尿系统其他部位明显损伤的迹象。受伤至手术时间2～15d，平均6.7d。合并四肢骨折3例、肋骨骨折3例、血气胸2例、腰椎骨折2例、颅脑损伤1例。

2 治疗方法

2.1术前治疗 患者入院后按照高级创伤生命支持(ATLS)对患者进行快速准确的“ABCDE”评估，给予骨盆带固定、开通静脉通道防治休克，吸氧、完善必需的辅助检查，并通过仔细查体、导尿、腹部CT及泌尿系统超声以排除严重的尿道损伤和膀胱破裂情况，必要时行导尿试验及CT膀胱造影，并检查是否有腰骶神经损伤症状。当基本确定患者为骨盆骨折合并膀胱挫伤后，合理使用抗生素预防感染，留置尿管每日观察尿液颜色变化并行尿常规检查。积极完善各项术前检查，认真阅读患者术前骨盆X线片及CT三维重建，做好术前计划，待患者生命体征平稳后及时手术治疗。

2.2手术方法 本组9例患者均由同一组医师协作完成。全身麻醉后患者取平卧位于方便透视的手术床上。为了便于术中操作，笔者团队经验是如骨折为相对简单的前环骨折，则将患者向手术台的头端适当上移，术中主要行骨盆出口位的透视；如骨折需要行骶髂螺钉的置入，则将患者尽量向手术台的足端移动，通常可能需要向足端移动较多，必要时在手术台的足端连接方便透视的手术桌，以避免行骨盆出口位透视时C型臂X线机下端被手术台立柱阻挡。

椎弓根钉置入[3]：常规消毒铺巾后，贴护皮膜。首先，标记进钉点，C型臂X线机于出口位处外展30°，足倾30°，对准一侧髋臼上方髂前下棘行透视，可见髂前下棘处骨通道如水滴样，水滴中下方离髋臼上缘约2cm处即为进钉点。其次，于髂前上棘偏下方3cm,再偏内侧2cm处，即髂前下棘的体表投影点为切口的中心作长约3cm的手术切口，切开皮肤皮下组织，注意保护股前外侧皮神经，在缝匠肌和阔筋膜张肌之间钝性分离至股直肌起点处。C型臂X线机透视辅助下将3.0mm克氏针外展30°，足倾20°打入进钉点，C型臂X线机透视确定位置和深度合适，拔除克氏针，攻丝扩出骨通道，探针确认骨通道四周完整后拧入直径6.5mm合适长度的万向椎弓根螺钉，保证螺钉在骨内的长度50mm的同时，依据患者的实际情况使螺钉尾帽离髂前下棘合适长度，避免连杆后压迫下方组织或顶扎皮肤。

复位骨折并固定：自两边切口在腹外斜肌表面钝性分离，沿腹部比基尼线作皮下隧道。依据两椎弓根钉之间的距离并结合骨折的类型，截取适当长度直径6mm的连接棒，将连接棒依据患者的体型适当预弯。将连接棒沿皮下隧道穿入并适当调整后穿入两侧椎弓根钉尾冒内。先将连接棒一侧拧紧固定，如骨折为侧方挤压型，则适当撑开复位骨折后拧紧另一端的钉棒；如骨折为前后挤压型，则应适当加压使骨折复位后再拧紧另一端的钉棒。并用C型臂X线机透视确认骨折复位情况及钉棒位置，并做相应的调整。此过程中若发现股外侧皮神经被钉棒压迫或刺激，应该适当调整螺钉深度，或适当松解股外侧皮神经。

切口缝合：C型臂X线机再次透视确认骨折复位及钉棒固定满意后，彻底止血，清点纱布、器械，生理盐水反复冲洗创口，避开股外侧皮神经逐层缝合创口，并无菌敷料包扎。

2.3术后处理 术后观察创口渗血情况，若无明显出血可在术后8h后口服利伐沙班或皮下注射低分子肝素钙预防血栓。给予止痛及对症支持治疗。麻醉过后应查看患者是否有股神经症状。术后第2天仔细查体，查看是否有股外侧皮神经损伤症状，并标记范围；查看是否有骶丛神经损伤症状；再次查看是否对股神经有压迫，并记录股四头肌肌力及隐神经支配区是否麻木；查看双侧足背动脉搏动情况及双下肢肿胀情况；指导患者进行床上康复训练。术后继续留置尿管，观察记录尿液情况，行尿常规检查。术后留置尿管1～2周，以便于损伤膀胱的恢复，并于拔除尿管前3d行尿常规检查，确认无镜下血尿，同时拔出尿管前1d通过定时夹闭尿管锻炼膀胱功能。依据患者具体情况，确定患者下床活动时间。骨折愈合之前每月复查X线片，于骨折愈合后择期取出内固定。

3 观察指标

记录患肢血尿持续时间、手术切口总长度、手术时间、术中出血量及术后并发症，并随访患者复查骨盆X线片判断骨折愈合情况及有无膀胱迟发损伤或术后并发症情况。采用Matta标准[4]评价骨折复位情况，根据术后复查X线片及CT进行评价。优：骨盆骨折断端最大移位<4mm；良：骨盆骨折断端最大移位4～10mm；可：骨盆骨折断端最大移位11～20mm；差：骨盆骨折断端最大移位>20mm。采用Majeed评分[5]评价患者功能恢复情况，该评分包括疼痛30分、工作20分、坐10分、性功能4分和站36分(辅助行走、步态和步行距离各12分)，满分为100分。85～100分为优，70～84分为良，55～69分为可，< 55分为差。

结 果

术前9例患者血尿持续时间2～4d。术中由同一组医师顺利完成骨盆的复位和固定，其中单纯使用INFIX 6例，骶髂关节部分移位的患者3例术中加用1枚骶髂螺钉进行固定。手术切口总长4.5～8.0cm，平均6.5cm；手术时间45～87min，平均61.5min；术中出血15～70mL，平均35.3mL；术中及术后无膀胱及腹部脏器再损伤情况发生。术后患者来院及电话随访6～17个月，平均11.1个月；骨盆X线片示骨折均于术后3个月达到骨性愈合；经Matta影像学标准评分，优6例，良3例，优良率100%。术后患者功能恢复满意，末次随访经Majeed标准评分，优5例，良4例，优良率100%；但术后3例4侧出现不同程度股外侧皮神经症状，经营养神经治疗或取出内固定后逐渐缓解；所有患者膀胱挫伤恢复良好，无术后并发症及后遗症。典型病例见图1。

图1 患者女性，49岁，高处坠落伤致骨盆骨折(B3型)。 a.术前CT骨三维重建提示骨盆骨折(B3型)； b.患者伤后红色肉眼血尿； c.术中切口下显露股外侧皮神经并保护；d.术中C型臂X线机取骨盆出口位外展30°，足倾30°透视； e.透视见髋臼上方似“水滴状”骨通道； f.克氏针定位螺钉位置； g.将椎弓根钉拧入骨通道； h.正位透视查看椎弓根钉拧入的深度； i.连杆固定后透视确认;j.术后骨盆平片示骨折复位情况及内固定位置满意； k.术后第2天尿液清亮； l.术后5个月骨折完全愈合； m.取出INFIX内固定； n.患者功能恢复满意

讨 论

1 鉴别诊断骨盆前环骨折伴膀胱挫伤

骨盆骨折容易造成膀胱尿道的损伤，本组病例诊断骨盆骨折伴随膀胱挫伤主要基于以下几个方面进行鉴别诊断：(1)病史上患者骨盆受到前后或者侧方的较大力量的挤压或打击。导尿后引流出血尿，经X线片或CT检查证实有骨盆前环的骨折，但经腹部增强CT检查和导尿试验证实无膀胱破裂的迹象。所谓导尿试验，是当插入尿管后无尿液引流出或仅有少量的血尿时，应怀疑可能存在膀胱破裂。此时将生理盐水200～300mL沿导尿管向膀胱注入，片刻后再引出，若引流液明显减少或增多则提示膀胱破裂。(2)需同前尿道损伤鉴别。首先尿道损伤的患者通常有骑跨伤或会阴部受到直接打击的病史；查体可能发现尿道有鲜血滴出或溢出，会阴区、阴囊处肿胀，局部皮肤青紫、淤斑；若尿道断裂则常常出现尿管难以插入、患者排尿困难等症状。(3)同后尿道(膜部尿道)损伤鉴别。膜部尿道容易在骨盆骨折中损伤，因其穿过尿生殖膈，而骨盆前环骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生的剪切暴力可能损伤薄弱的膜部尿道。此类患者伤情比较重，常有休克、排尿困难、会阴区血肿，直肠指检可触及直肠前方有柔软的血肿并有压痛，前列腺尖端可有漂浮感。本组病例中有2例患者不能完全排除伴随有膜部尿道的轻度损伤，但并不影响总体治疗方案，经留置尿管2周拔出尿管，患者排尿无异常。(4)同肾脏损伤鉴别。可有血尿症状，但多为肾区受到挤压或撞击产生，肾区局部叩痛，有皮肤伤痕，泌尿系统超声和腹部CT可基本明确诊断[2]。

2 INFIX治疗骨盆前环骨折并膀胱挫伤的优点

(1)INFIX已经被证实其生物力学方面完全能满足B型骨盆骨折及部分C型骨盆骨折的固定要求，其具有良好的抗轴向移位强度和抗分离强度[3,6-9]。有研究表明其固定强度等于或优于骨盆外固定架[3,10]。经随访发现，本研究中所有患者固定后的骨折端并无移位，Matta评分优良率100%，也证实INFIX在固定骨盆骨折时具有满意的生物力学特性。(2)手术创伤小，因无需显露剥离耻骨联合周围组织而不会造成医源性的膀胱损伤。笔者医院创伤中心曾发生数次术中膀胱损伤的情况，均发生于采用传统切开复位内固定手术，术中剥离耻骨联合和已损伤的膀胱前壁间隙时。同时INFIX较传统切开复位内固定，具有操作简单、手术时间短、术中出血少等优点。(3)和部分膀胱造瘘不冲突。王谦等[11]研究表明，部分膀胱造瘘患者，INFIX可以避开造瘘区进行固定。同时有研究表明，行剖腹探查术后，INFIX同样可以避开腹部切口实现骨盆环的固定。(4)有利于患者术后康复和日常生活。相对于骨盆外固定架，INFIX在皮下固定，外观上更容易被患者接受，同时患者可以自由深蹲、侧卧、俯卧等，特别适用于体型稍胖的患者。(5)因其创伤小，相比传统切开复位内固定，INFIX更适用于创伤严重的骨盆前环骨折的患者[12]。

3 围术期注意事项

充分的术前准备、细致的术中操作和周密的术后治疗是手术成功的三个关键阶段。注意事项：(1)部分骨盆骨折患者损伤较重，首先应该遵循高级创伤生命支持及损害控制原则，积极抢救，稳定骨盆，控制出血，积极抗休克，必要时急诊手术处理。(2)当患者情况稳定，术前应细致询问病史，全面认真查体，并完善必要的辅助检查，以明确诊断，排除鉴别诊断，做到不漏诊和不误诊。(3)当患者一般情况稳定后即可安排手术，无需等待患者血尿变清，及早手术稳定骨盆，更有利于患者的康复，因为骨折端的不稳定不利于膀胱的恢复。术前应仔细查看X线片和CT，明确骨折类型，以便术中行相应的复位，在闭合复位骨盆前环时笔者认为应轻柔操作，不必追求解剖复位，以免牵拉损伤的膀胱，造成膀胱破裂。(4)关于患者术中的体位，若患者仅需要固定前环，不需行骶髂螺钉固定，则将平卧位的患者稍向手术床头端移动方便行骨盆出口位透视，以便直接在透视下定位入钉点。若需要同时行骶髂螺钉的固定，则需将患者尽量移向手术床远端，很多情况下需要可透视的手术桌拼接手术床远端，以避免术中透视时C型臂下端被手术台立柱阻挡。(5)股外侧皮神经损伤是本手术最常见的并发症[8,13-14]，术中应注意加以保护，由于股外侧皮神经位于深筋膜表面，行皮肤切口时应避免“一刀到底”，术中应直视下避开。在拧入椎弓根钉和植入连接棒时避免激惹，缝合创口时避免缝扎到股外侧皮神经及其主要分支。同时最近有研究指出INFIX置钉入路内移至缝匠肌与髂腰肌间隙，可以减少对股外侧皮神经的损伤[15]。(6)术中应根据患者个体情况恰当把握螺钉尾帽离髂前下棘的距离，避免连杆后压迫下方组织或尾冒顶扎皮肤。本组病例经验是放置连接棒后，在螺钉内侧连接棒下能容纳一个小指的空间较为合适。(7)术后如怀疑术中置入螺钉位置过深，应在麻醉过后及时查看患者是否存在股神经受压造成的股四头肌力减弱及隐神经支配区域麻木症状，同时查看股动脉和足背动脉搏动情况，并左右两侧进行相应对比。若怀疑存在神经血管的压迫，急诊行腹部CT扫描，从CT平扫横截面上进一步查看连接棒和神经血管的关系[16]。如高度怀疑存在压迫，则应急诊行手术处理，术后及时行营养神经治疗。(8)术后通常继续留置尿管1～2周，以便于挫伤膀胱的恢复，并应在拔除尿管前2天行膀胱功能锻炼，并注意尿液颜色，拔除尿管后4～8h应询问患者排尿情况。(9)术后康复，应依据患者的情况进行个体化的指导，尽早病床上行下肢功能锻炼，下床时间依据患者自身条件做相应调整，并嘱患者定期入院复查。

综上所述，INFIX因其操作简单、创伤小且生物力学稳定性好，是治疗合并膀胱挫伤的骨盆前环骨折的有效措施。但是本研究存在纳入研究的病例少，观测指标不够全面，研究方法相对简单，需要进一步增大样本及观测指标进行深入研究及探索。