经改良跗骨窦小切口联合空心螺钉个体化治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折

李景光，章平治，刘明月，徐名洪，杨学明

芜湖市中医院骨科,安徽 芜湖 241000

跟骨骨折临床常见，75%的骨折涉及关节面，其中又以SandersⅡ、Ⅲ型骨折居多[1-2]。近年来，跟骨骨折的发生率呈逐年增加趋势，跟骨体、后关节面骨折移位及距下关节对合关系紊乱均会带来不良后果，需要及时手术治疗。切开复位钢板内固定术曾被视为是治疗跟骨骨折的“金标准”，但软组织剥离范围广，钢板占用空间大，术后软组织并发症发生率高达20%～37%[3]。因此，经皮复位技术再次受到重视，术后软组织并发症发生率低，但复位不确定性因素多，继之又出现大量骨折复位不良相关并发症。近年来，为提高骨折复位质量的同时减少软组织并发症，许多学者借助关节镜监视下施行骨折复位取得了满意的疗效，但镜下复位技术学习曲线长，需要专门的设备。跗骨窦入路的疗效介于传统“L”形入路与经皮复位之间，骨折复位优的同时切口并发症发生率低，但应用该切口微创处理跟骨骨折时切口位置较低，无法满意显露跟骨后关节面[4]。为此，本研究回顾性分析2016年1月―2019年6月笔者医院骨科收治的32例(35足)SandersⅡ、Ⅲ型移位跟骨关节内骨折患者临床资料，采用改良跗骨窦小切口骨折复位联合空心螺钉个体化内固定治疗，临床疗效满意。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)SandersⅡ、Ⅲ型闭合性新鲜骨折； (2)年龄18～70岁； (3)采用改良跗骨窦小切口空心螺钉内固定； (4)随访12个月以上。排除标准：(1)Sanders Ⅰ、Ⅳ型骨折； (2)开放性、陈旧性或病理性骨折； (3)合并同侧下肢其他部位骨折； (4)精神异常； (5)患肢合并神经疾患或儿麻后遗症。

本组患者32例(35足)，男性30例，女性2例； 年龄25～68岁，平均47.7岁； 左侧11例，右侧18例，双侧3例； 合并糖尿病2例。致伤原因：高处坠落伤29例，跌伤3例，均为新鲜闭合性骨折。患者术前均行患足侧轴位X线片、CT扫描与三维重建了解骨折损伤情况。根据Sanders分型标准：Ⅱ型20足，Ⅲ型15足。受伤至手术时间2～8d，平均2.3d。

2 治疗方法

入院当日给予患足冷敷，抬高患肢，肿胀严重者给予脱水剂。糖尿病患者予以会诊处理，空腹血糖控制在5.6～9.4mmol/L。患足切口附近无张力性水疱时即可手术，无需等待肿胀完全消除。手术均由同一医疗组完成。

采用腰麻或连续硬膜外麻醉。患者俯卧于可透视手术床上，常规使用止血带。取外踝尖下0.5cm、腓骨后缘延长线起始，斜向前下第五跖骨基底方向切开皮肤至Gissane角处，切口长约4cm，体表投影正好包含跟骨后关节面间隙与Gissane转角。血管钳挑起皮肤切开，在腓骨长短肌腱后缘找到腓浅神经皮支，切开腓骨长短肌腱鞘中间段，整体用细湿纱布条提起，垫高内翻踝关节即可清晰显露骨折的跟骨后关节面与前方的Gissane角折断处，保护贴近骨面的跟腓后韧带，通过腓骨长短肌腱为界形成的前后两个窗口进行骨折复位与固定，切口上下附近的软组织不作剥离(见图1)。对于Ⅱ型骨折，可见到跟骨外侧劈裂、压缩的骨块，用血管钳撬起与内侧无明显移位的载距突骨块对合复位。Ⅲ型骨折需先翻开骨折的外侧壁，用血管钳撬起抬高下陷的中间骨块，遇到关节面发生翻转时，应将关节面撬起正确复位，再对合外侧骨折块，复位后的关节面需用克氏针固定临时维持复位效果；其后，复位Gissane角折断处，此时Böhler角与Gissane角均获满意复位；最后，用手指向后上触摸感知跟骨后结节与距骨后缘对位关系，复位过度应指压纠正，复位不及距骨后结节时说明后关节面抬起不够，均应结合透视予以完全纠正。Broden位透视确认后关节面获解剖复位、侧位见距骨与跟骨后结节对应关系恢复良好，无复位太过或不及，跟骨后关节面无双皮质征后，于Gissane角折断处两侧紧贴皮质下骨向内侧载距突方向钻入导针，扩孔后拧入1～2枚直径为4.0mm的长短合适空心拉力螺钉，加压对合纠正后关节面骨折块间的分离增宽。于跟骨后下方结节处由内向外钻入斯氏针，牵引挤压纠正跟骨短缩与内翻畸形，恢复跟骨的长宽高；如不能成功，可取窄骨膜剥离器经切口插入体部骨折端，撬拨即可轻松复位，此时跟骨体的短缩、内翻与增宽即可获得满意矫正。根据术前X线片及CT所见跟骨体主要骨折线走向，顺跟骨轴钻入2枚导针，再次透视确认跟骨体(观察跟骨的长宽高、Böhler角、Gissane角)复位满意、导针分布合适后，选用直径7.3mm空心拉力螺钉行体部骨折的轴向固定。遇到后结节的撕脱性舌形骨块，可加用直径4.0mm的空心螺钉固定[均由创生医疗器械(中国)有限公司提供]。术中均未植骨，术后无需引流与外固定。

图1 经改良跗骨窦小切口入路示意图。a.手术切口； b.内踝下载距突位置； c.后关节面与Gissane角的显露； d.切口缝合

3 术后处理与疗效评价

术后予以抬高患肢，患足肿胀较重者给予脱水剂应用3d，24h预防性使用抗生素。术后次日开始进行患肢各关节主动活动功能练习，1周扶拐下床患足不负重行走。术后3d行 X线片检查，1、3、6、12个月门诊复查并拍摄X线片，了解骨折复位(观察跟骨的长宽高、距下关节对合关系及Böhler角、Gissane角)、内固定、骨折愈合及手术并发症等情况，并决定弃拐完全负重行走时间。采用视觉模拟评分(VAS)评估手术前后足跟疼痛度。末次随访，行CT扫描观察后关节面骨折复位情况：后关节面解剖复位无台阶为优；骨折间台阶<1mm但未达解剖复位为良；骨折间台阶≥1mm为差[5]。采用VAS与美国足踝外科协会(AOFAS)评分系统评价术后足部疼痛与功能恢复情况。

4 统计学分析

结 果

本组手术均顺利完成，手术时间35～60min，平均41.3min；术中透视7～11次，平均8.1次；术中失血量15～50mL，平均20.4mL。术中均未植骨。切口均I期愈合，无腓浅神经损伤、切口坏死感染等并发症。

患者均获随访，时间12～29个月，平均20.7个月。DR复查骨折均愈合，愈合时间8～12周，平均10.6周。术后3d、末次的跟骨宽度、Böhler角与Gissane角均较术前显著改善(P<0.05)，术后3d及末次足部VAS均较术前显著改善，末次随访时改善更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后至末次随访时骨折复位无丢失(P>0.05)。见表1。末次CT复查，35足中后关节面骨折复位优33足(94.3%，33/35)； 差2足(5.7%，2/35，均为Ⅲ型骨折)，行走时距下关节僵硬，但均能满足日常生活、工作而暂不需手术。随访无内固定失效、断裂、骨折畸形愈合、创伤性关节炎和腓侧撞击并发症。术后3d及末次随访足部VAS均较术前显著减少，末次减少更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。AOFAS评分75～100分，平均93.7分，其中优26足，良6足，可3足，优良率91.4%(32/35)。典型病例见图2。

图2 患者男性，49岁，右Sanders Ⅲ型跟骨骨折。 a、b. 术前侧、轴位X线片； c.术前后关节面CT 扫描； d、e.术后3d侧、轴位X线片示骨折复位内固定情况； f、g.术后3个月侧、轴位X线片示骨折愈合，螺钉无松动，骨折复位无丢失； h.术后3个月CT示后关节面解剖复位

表1 32例(35足)手术前后影像学指标及VAS比较

讨 论

高处坠落是跟骨骨折最主要的致伤原因[6]。由于跟骨后关节面呈内侧高、外侧低的斜面，加之正常跟骨为稍向内弯曲的弧形体，其内侧柱为应力侧，骨质比较坚硬，外侧柱形成张力侧，骨质较为薄弱，当轴向暴力对跟骨后关节面造成冲击时，常表现以关节面中、外侧的骨质劈裂塌陷最为严重，暴力延伸时Gissane角处易出现折断。因此，对Sanders Ⅱ、Ⅲ型关节面骨折的复位重点、难点主要集中在其中、外侧；而位于内侧的载距突骨质坚硬，骨折后Broden位X线片或冠状位CT常见载距突骨块较为完整，呈经关节的三角形骨折块，由于内侧诸多坚强韧带与其连接，因此骨折后载距突骨块多保持在原位。

自跗骨窦入路被首次提出，经解剖研究与临床应用均发现其周围血管网丰富，即使采用延长的跗骨窦切口，其术后切口并发症发生率仍较低，伤口易愈合[7-8]；但Zhang等[9]的研究显示跗骨窦入路钢板固定术后的切口并发症发生率高达12.5%。钢板固定确实可靠，但其缺点是固定时必须作相应软组织剥离以适应其大小放置；方凯彬等[10]认为常规跗骨窦切口尾端显露跟骨后关节面困难，切口位置低，显露距下关节时需向上剥离软组织。Evers等[11]的研究发现术前等待时间过长是导致术后伤口感染的危险因素之一。本组均待局部软组织无明显张力性水泡时较早时间手术，通过小切口切开，切口线即为跟骨后关节面与Gissane角的体表投影线，显露直接而清晰，固定时也不需剥离软组织，手术操作简单、时间短，术后无一例发生伤口坏死、感染。Rawicki等[12]经跗骨窦切口治疗2例糖尿病患者，术后均发生深部感染，认为糖尿病是术后伤口感染的高危因素。本组2例结合手术前后良好的血糖控制，术后切口均顺利愈合。

恢复跟骨体的解剖形态、准确复位劈裂塌陷的后关节面并恢复距下关节正常对合关系是手术取得满意疗效的关键[13-14]。Rammelt等[5]认为对后关节面>1mm的台阶均应予以纠正。2017年，Zhou等[15]采用跗骨窦小切口对28例Ⅱ、Ⅲ型骨折进行研究，发现经该切口可清晰显露骨折后关节面，结合牵引纠正跟骨体畸形，临床疗效优良。本组32例(35足)术后无骨折畸形愈合、创伤性关节炎和腓侧撞击等并发症；术后随时间推移，VAS逐渐趋于正常；AOFAS评分优良率91.4%(32/35)，也取得了满意的临床效果。笔者认为经其复位的优势主要体现在：(1)通过垫高患足加大内翻，经改良跗骨窦小切口可直视下进行后关节面的复位，骨折复位准确，克服了闭合复位的许多不确定性；尤其是遇到中间骨块嵌入跟骨体内并发生翻转的Ⅲ型骨折，可通过掀开外侧壁将下陷关节面抬起对位，此时因塌陷压缩的跟骨增宽也随之纠正。(2)通过切口前端，直视下即可复位折断的Gissane角。(3)当后关节面骨折抬起复位后，Böhler角也随之恢复，与Crosby和Fitzgibbons[16]的研究一致。(4)跟骨体部折断移位或压缩增宽经手法或牵引无法满意纠正时，可取窄骨膜剥离器经切口插入体部折断间隙内，撬拨结合骨折周围软组织的约束作用，纠正体部短缩与增宽简单而有效。(5)切开皮肤即可在腓骨长短肌腱后缘找到腓浅神经皮支，术中仅需切开腓骨长短肌腱鞘中间段，利用细纱布条将神经、肌腱一同提起保护，既方便骨折显露，也未出现腓浅神经损伤，随访亦未发生因过多破坏腱鞘导致腓骨肌腱向上滑移而摩擦外踝的情况。(6)用手指向后上触摸可粗略感知距骨后缘与跟骨结节对位，方便出现对合关系不良时及时纠正。但笔者也发现，该术式对未塌陷的内侧关节间隙显露不足，术中虽可直视下复位外侧骨折块，但骨折复位后却难以直视下了解关节面是否准确对位，因此有学者建议结合关节镜技术以提高疗效[17]；同时，跗骨窦小切口又可弥补经皮关节镜治疗严重塌陷或翻转的Ⅲ型及以上骨折复位困难的不足[18]。本组虽未结合关节镜的使用，但值得强调的是，术中每当抬起后关节面压缩骨块后，除常规Broden位透视外，在侧位透视观察体部骨折复位时，笔者始终注意到复位后距骨与跟骨后结节间的对位关系以及是否出现双皮质征，及时纠正跟骨后结节的抬起过高、不及或双皮质现象，末次随访CT后关节面解剖复位率达94.3%(33/35)。本组2足术中虽可直视，但因均为严重粉碎的Ⅲ型骨折而复位固定困难，随访关节面未能获解剖复位。

Kir等[19]认为微型钢板固定的疗效显著优于空心螺钉，但更多的研究发现两者疗效相当甚或螺钉固定的疗效优于钢板[20-22]。本组随访均未发生内固定失效、断裂或腓侧撞击情况。笔者体会采用空心螺钉固定具有以下优势：(1)螺钉体积小、占用空间少，无需剥离软组织即可经皮单独对骨折形成固定。(2)空心螺钉结合导针用于骨折固定更具灵活性而非千篇一律，可根据临床所见不同骨折类型进行个体化固定。首先对劈裂塌陷复位后的关节面由外向内载距突方向固定1～2枚螺钉加压合拢分离的关节面，再结合跟骨体主要骨折线走行经皮穿钉，固定更为合理有效。(3)固定关节面骨折时，横向螺钉尾部小，拧入后易与骨面平齐，避免了因内固定体积较大而激惹外侧壁肌腱的情况。

本研究存在以下不足：(1)需处理跟骨内侧骨折时，经该切口难以满足需要，仍需另作内侧切开；(2)对距下关节内侧关节面显露困难；(3)术中需防止对腓浅神经造成损伤，同时不可避免会对腓骨长短肌腱鞘造成部分破坏；(4)为回顾性、描述性研究，难免产生数据偏倚，有待进一步进行前瞻随机对照性研究。

综上所述，采用改良跗骨窦小切口联合空心螺钉治疗SandersⅡ、Ⅲ型骨折，具有可直视下进行关节面骨折复位与固定的优点，通过经小切口的杠杆撬拨，纠正跟骨体骨折简单而有效，同时创伤小、恢复快且术后并发症少，是治疗SandersⅡ、Ⅲ型骨折较为理想的一种微创方法，值得临床推广。