22例Hoffa骨折的手术效果分析

黄 明，郑益钒，汪国栋，徐 峰，蔡贤华，王华松，韩 晶，刘曦明

中国人民解放军中部战区总医院骨科，武汉 430070

股骨远端的Hoffa骨折是一种罕见的损伤，为股骨髁的冠状面骨折，涉及一个或两个髁。在不同类型的Hoffa骨折中，外髁比内髁骨折更常见[1]，外髁骨折占Hoffa骨折的78%～85%[1- 2]。Hoffa骨折在AO/OTA分型属于33-B3型。这类关节内骨折的治疗目的是实现关节面解剖复位。切开复位内固定是Hoffa骨折的首选治疗策略，个体治疗策略不同导致术后效果差异很大。选择最佳治疗方法仍很困难。有研究证实单用钢板或拉力螺钉内固定不足以使Hoffa骨折达到坚强固定，可能会导致复位丢失、不愈合甚至骨吸收，影响手术效果[3- 4]。目前关于这类骨折手术效果的报道文献较少，且大多数为病例报告。本研究回顾性分析2013年1月—2018年8月笔者医院收治的Hoffa骨折患者22例，观察螺钉加锁定钢板治疗Hoffa骨折的长期疗效。

临床资料

1一般资料纳入标准：(1)急性骨折，受伤至手术时间≤2 周；(2)符合Letenneur分型诊断标准；(3)随访时间≥24个月。排除标准：(1)开放性、陈旧性或病理性骨折；(2)合并神经、血管或重要器官损伤；(3)合并股骨髁部复杂骨折。

本研究Hoffa骨折患者22例，男性14例，女性8例；年龄17～64岁，平均38.5岁。外髁骨折17例，内髁4例，双髁1例。道路交通伤13例，高处坠落伤7例，重物压砸伤2例。Letenneur分型: I型10例，II型7 例，III型5例。术前影像学检查包括膝关节正侧位片，膝关节CT+三维重建，必要时完善膝关节MRI明确韧带损伤情况。

2手术方法患者取仰卧位，采用硬膜外麻醉或全身麻醉。外侧采用膝关节外侧、髂胫束表面切口，内侧髁骨折采用内侧切口，显露骨折端,确定是否有半月板或副韧带损伤。骨折复位好后，克氏针临时固定，C型臂X线机透视复位良好后，膝关节弯曲约90°，从髌股关节面近端方向尽量垂直骨折线钻孔，测深准确后，予以4.5mm或3.5mm螺钉内固定。如关节软骨因螺钉插入受损则选择无头加压螺钉。至少使用2枚螺钉控制旋转，螺纹直径和数量取决于骨折形态。然后将锁定钢板塑形后置于股骨髁的内外侧并拧入合适长度的螺钉，注意保护脂肪垫和半月板附着部。骨折固定后常规检查膝关节稳定性。

3术后处理术后前4周康复的主要目的是减轻疼痛和肿胀，抬高患肢和使用非甾体类抗炎药可以减轻疼痛和肿胀。术后第3天开始行膝关节被动练习 (continuous passive motion,CPM)，膝关节0°～20°活动度时患者应无痛或轻微疼痛。根据疼痛程度，CPM逐步增加到20°～40°。术后第7天CPM增加到40°～60°；第2周开始每天CPM增加10°～15°，每天2～3次CPM练习；第3周结束时CPM应增加到100°～130°；第4周CPM应到达膝关节正常活动度，每天锻炼2～3次，每次30～45min。术后6～8周，患者开始在拐杖帮助下非负重行走。术后10周左右允许患者部分负重。出院患者在临床医师的指导下通过远程康复逐步增加负重。术后13～28周，X线片显示骨折愈合，允许患肢完全负重。

4观察指标骨折愈合时间，术后并发症:伤口愈合及感染情况,关节炎、股骨髁缺血性坏死及复位固定丢失等发生情况。膝关节功能评分：美国膝关节协会评分(American knee society knee score,KSS)、国际膝关节文献委员会膝关节评分(the international knee documentation committee knee evaluation form,IKDC)和膝关节活动度(range of motion,ROM)。

5结果患者均获得门诊随访，随访时间24～60个月，平均42.2个月。3个月骨折愈合20例(90.9%)，5个月愈合1例(4.5%)，6个月愈合1例(4.5%) 。随访24个月时，患者均骨性愈合，愈合时间(12.5±3.5)周，患者均获得解剖复位，无浅表或深部感染、无血管坏死、无关节炎、股骨髁缺血性坏死及复位固定丢失发生。因膝部刺激不适需手术取出内植物1例。21例患者膝关节功能和步行能力恢复良好。KSS和IKDC评分分别为(86.21±7.55)分和(85.55±8.55)分，ROM 0 °～133.35°。1例老年患者由于骨折粉碎严重、骨质疏松和物理治疗延迟导致轻度僵硬。典型病例见图1。

图1 患者男性，17岁，交通事故致右膝内侧髁LetenneurII型Hoffa骨折，行螺钉加钢板内固定。a～d.术前X线片和CT示骨折明显移位;e～f.术后X线片；g～h.术后2年X线片

讨 论

Hoffa骨折多由高能量损伤引起，常发生于青壮年。CT扫描及其三维重建有助于诊断股骨髁冠状面的隐匿骨折、评估骨折位移程度及骨折块大小，为诊断Hoffa骨折的金标准。切开复位内固定是Hoffa骨折的首选治疗策略，目前手术效果令人满意。大多数研究表明，非手术治疗效果不佳。Bel等[5]非手术治疗Hoffa骨折154例发现5%患者愈后差、骨折移位。非手术治疗未移位Hoffa骨折可能发生骨不连[2-3]。

内植物的选择和螺钉的插入方向也是争论的焦点。Jarit等[6]在尸体标本研究上证实从后向前植入螺钉比从前向后植入生物力学效果更好。然而，这项技术要求螺钉头埋入关节面下，这必然导致关节面大面积缺损。此外，使用这种方法还存在损伤腓总神经或腘血管的风险[7]。虽然无头加压螺钉可以将软骨损伤降至最低[8]，但螺钉需要垂直于骨折线放置，这会加重软组织的破坏，因此笔者没有选择该方法。另一项尸体研究评估3.5mm、4.5mm和6.5mm拉力螺钉的刚度和失效载荷，发现各组之间的刚度没有差异，但6.5mm螺钉的失效载荷明显高于3.5mm螺钉。然而，Hoffa骨折的骨折块通常不大，较小的螺钉更容易放置。由于骨折碎片移位的剪切力[9]，螺钉的稳定性在屈曲时可能不够[10]，特别是在康复的早期阶段[11]。坚强固定是骨折愈合的一个重要因素[12-14]。因此，本研究选择螺钉加钢板治疗Hoffa骨折，钢板提供的额外支撑将增强骨折固定的稳定性，并防止塌陷或复位丢失。除此之外，伴有干骺端延伸和骨质疏松的Hoffa骨折也需要考虑钢板支撑。末次随访患者均骨性愈合，KSS、IKDC和ROM均得到良好的结果。这些数据表明，在治疗Hoffa骨折时增加钢板可以提供更牢固的固定稳定性，从而获得更好的结果。笔者的病例研究中有膝关节轻度僵硬1例，推测可能与手术延迟、粉碎性骨折、骨质疏松和物理治疗延迟有关系。

总之，Hoffa骨折是不常见的关节内骨折，需要仔细评估和精确规划。切开解剖复位关节及坚强固定是治疗的关键。螺钉加钢板固定治疗Hoffa骨折是一种有效和可靠的治疗方法，可以提供更好的稳定性和结果。