GustiloⅡ、Ⅲ型开放性桡骨远端骨折9例治疗体会

梁 伟，李青松，季 亮，王 祥，张博伟，徐 鼎

贵阳市第四人民医院创伤及手显微外科，贵阳 550002

随着现代社会工业程度的发展，高处坠落伤、道路交通伤等高能量致伤不断增多，由此所致的开放性骨折患者增加。桡骨远端开放性骨折在上肢损伤中较少见，文献报道较少[1]。笔者医院2013年1月—2017年1月共收治Gustilo-AndersonⅡ型及Ⅲ型损伤9例,均采用分期治疗方式，取得了一定的疗效，并总结了一些经验。

临床资料

1 一般资料本组患者共9例，男性6例，女性3例；年龄28～75岁，平均40.3岁。高处坠落伤5例，道路交通伤4例。软组织损伤程度根据Gustilo-Anderson分型，Ⅱ型4例(44.4%)，Ⅲ型5例(55.6%)，其中Ⅲa(1例)、Ⅲb(2例)、Ⅲc(2例)。所有患者伴有腕部的相关损伤，5例患者下尺桡关节脱位，4例神经损伤，3例主要动脉损伤，5例肌腱损伤，5例同侧肢体其他骨折脱位。患者急诊采用临时外固定治疗，后期根据骨折及软组织条件给予钢板螺钉内固定、钢板螺钉结合克氏针内固定或外固定架结合克氏针内固定。

2手术方法手术在臂丛麻醉或臂丛联合全身麻醉下进行，仰卧位。消毒前清洁患侧皮肤及冲洗伤口，铺无菌单，根据情况选择是否使用止血带。根据初始损伤情况选择原开放性伤口或利用掌侧Henry入路进行清创灌洗，清除一切污染物、丧失血液循环及挫伤重的软组织、一切游离的骨折碎块，对关节面骨块应冲洗干净后尽量保留，细克氏针固定，复位并恢复桡骨骨折高度后，使用临时外固定架固定(大博医疗科技股份有限公司，100560200190215)，分别在桡骨骨折近端及第二掌骨各打入2枚固定针并连接固定杆，单臂架固定维持。清创后如存在不同程度的骨缺损，骨缺损区放置块状抗生素骨水泥(头孢呋辛4g与骨水泥40g混合)占位。合并下尺桡关节脱位不稳定的，1枚2.0mm克氏针横穿尺桡骨固定，存在动脉损伤给予修复，肌腱断裂需行肌腱吻合，皮肤缺损临时使用负压封闭。7～10d后，全身及局部情况良好，感染指标正常，再次清创，创口清洁、软组织新鲜的拆除外固定，更换内固定，使用桡骨远端解剖钢板固定(苏州欣荣博尔特医疗器械有限公司，20042570A)。创口内存在坏死及活力不良组织，暂时不做最终治疗，再次清创。后期在清创时，明确骨的活力情况，骨折断端确定出现明显“红辣椒”征，根据骨缺损大小取髂骨进行结构性植骨，钢板螺钉或辅助克氏针固定，抗生素硫酸钙(万古霉素2g与硫酸钙5cc混合)颗粒置入骨折及内固定物周围。创面肉芽生长良好，1例患者取皮植皮，2例患者创面有骨或肌腱外露行皮瓣修复。1例Gustilo-Anderson Ⅲc型患者因有广泛的软组织脱套，等待软组织良好后，进行第4次手术。外固定架固定后应定期更换针道口敷料，保持干燥。创面行皮瓣修复的，术后加入抗痉挛及抗凝药物，保持室内温度，观察皮瓣血液循环，及时处理动静脉危象。肌腱修复患者适当减少活动范围及频率。根据骨折断端是否稳定决定外固定支架及克氏针的去留时间，外固定架拆除后，即可逐步行腕关节及前臂的功能活动锻炼。

3结果9例患者分别进行了2～4次手术，2例因并发深部感染而在术后6个月内再次清创、植骨，外固定架治疗，3例最后行创面植皮或皮瓣覆盖，3例行自体髂骨移植，1例行腕关节融合联合Kapandji手术。末次随访时，5例患者出现了不同程度的关节僵硬，3例患者出现了腕管内正中神经的卡压症状，1例患者因症状明显，听从医师建议进行了正中神经松解手术。9例患者获得门诊随访，时间27～48个月，平均32.9个月。疗效评价采用Gartland-Werley腕关节评分[2]，包括残余畸形、主观评价、客观评价、并发症4个方面。 其中优1例，良2例，中3例，差3例。典型病例见图1。

图1 患者女性，50岁，左侧桡骨远端开放性骨折，行分期手术治疗。a、b.术前X线片显示严重的骨折脱位情况;c.伤后即刻的外观情况;d.术中探查见桡骨远端骨折并缺损;e、f.第一次术后患者X线片示桡骨远端骨折脱位复位克氏针联合外固定架固定，骨缺损抗生素骨水泥占位;g、h.第二次手术后X线片示桡骨远端植骨后，内固定位置良好;i、j.术后12个月，X线片示桡骨远端骨折骨性愈合;k、l.术后18个月，患者前臂旋转功能良好

讨 论

桡骨远端开放性骨折因涉及到下尺桡关节、桡腕关节、软组织及骨的损伤及缺损、创面的污染，处理较为棘手[3]。一旦发生骨感染，可使腕关节的功能进一步丧失。治疗目标是在局部无感染的前提下，恢复关节的解剖生理结构，尽可能缩短治疗周期，及早功能锻炼。Iorio等[4]认为，使用外固定完成前臂的稳定很困难，因为整个前臂需要完成屈伸、旋前、旋后等复杂动作。Kim和Park[5]治疗了20例原始损伤较轻的开放性桡骨远端骨折，伤后即刻钢板固定，1年后取得了与闭合性桡骨远端骨折类似的治疗效果。这也证明了针对Gustilo-AndersonⅠ型损伤，通过彻底的清创灌洗治疗，可以按照闭合性骨折来处理。杨明辉等[6]报道了9例开放性桡骨远端骨折病例，均使用跨关节外固定架联合克氏针治疗，随访时间平均2.8年，并没有取得更优的治疗结局，认为这一固定方法可能不是全部此类损伤治疗的最佳选择。笔者对严重的开放性桡骨远端骨折病例，急诊手术可给予临时的外固定架固定，在完成骨的重建手术后，力争更换为内固定，稳定肢体的同时可进行更早的功能锻炼。针对1例因桡骨远端桡腕关节面及下尺桡关节面破坏严重、关节软骨缺损的患者，为避免后期出现的疼痛、不稳定和改善前臂旋转功能，经清创后，后期给予腕关节融合联合Kapandji手术。Rozental等[7]认为， 与长骨开放性骨折相比，腕骨远端开放性骨折感染风险低，但需要较长的手术干预，外固定和内固定治疗此类骨折感染率都高，骨愈合的失败很可能与骨折时骨及其周围软组织的创伤性损伤有关，分析显示了较多的并发症，初始的伤口严重程度与并发症发生率密切相关。在骨缺损区使用抗生素骨水泥占位，是治疗开放性骨折合并骨缺损的有效方法。临床上，供医师使用的与骨水泥混合的抗生素需具备其特殊性质，常用的抗生素有万古霉素、妥布霉素、庆大霉素、红霉素及头孢呋辛，通过骨水泥载体可保证局部释放高浓度抗生素[8]。在最终关闭伤口时，使用可降解的硫酸钙负载万古霉素颗粒预防深部感染，被证实可明显降低深部感染的风险[9]。魏巍等[10]对17例开放性桡骨远端骨折患者采取分期治疗的方法，一期清创临时外固定架固定，二期拆除外固定，更换内固定治疗，患者均未发生感染，取得了较为满意的结果。开放性桡骨远端骨折的分期治疗优势明显，可以对损伤部位进行持续的清创灌洗，降低了感染率，通过使用内固定作为最终固定，能更早的进行功能康复锻炼，降低了关节僵硬的风险，患者功能恢复更为满意。

总之，严重的开放性桡骨远端骨折，分期治疗是必要的，彻底清创，获得周围一个更健康的骨和软组织环境，局部联合使用抗生素载体，尽早完成骨与软组织重建，同时配合专业的康复锻炼可最大程度恢复肢体功能。