单操作孔与传统三孔腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗肾囊肿的临床对比

王安奇，张朋

(邓州市中心医院 泌尿外科，河南 邓州 474150)

肾囊肿是成人较为常见的后天性疾病，若囊肿较小或无明显症状一般无需特殊处理，但是囊肿直径>4 cm或出现明显临床症状可损伤肾功能，需行外科手术治疗[1]。目前，腹腔镜肾囊肿去顶减压术(laparoscopic renal cyst decortication，LRCD)是较为常用的术式，但是传统术式需建立3个通道，较多穿刺切口容易造成出血、疼痛等并发症，甚至引起正常组织受损，可留有一定的疤痕，临床运用受限[2]。而单操作孔法只需建立1个通道，创伤性相对较小，微创效果也相对较好，但是其安全性与可行性有待探讨[3]。基于此，本研究旨在比较单操作孔与传统三孔LRCD治疗肾囊肿的临床效果。具示如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年10月至2020年10月邓州市中心医院泌尿外科收治的100例肾囊肿患者临床资料，根据手术方式不同分为A组(50例，行传统三孔LRCD治疗)与B组(50例，行单操作孔LRCD治疗)。A组中男33例，女17例；年龄33～71岁，平均(51.05±2.41)岁；囊肿直径5.45～10.15 cm，平均(8.41±1.05)cm。B组中男36例，女14例；年龄35～69岁，平均(51.01±2.38)岁；囊肿直径5.48～10.18 cm，平均(8.43±1.07)cm。两组一般资料比较(P>0.05)，有可对比性。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①符合肾囊肿相关诊断标准[4]；②为单侧、单发囊肿；③肾囊肿Bosniak分级为Ⅰ级。(2)排除标准：①复杂性肾囊肿；②合并肾结石、囊性肾肿瘤等其他肾脏疾病；③具有后腹膜手术史；④临床资料缺失。

1.3 手术方法

1.3.1A组 接受传统三孔LRCD治疗。全麻后，留置导尿管，患者取健侧卧位，常规消毒铺巾，于患者患侧腋中线髂嵴上2 cm处做一个2 cm的横切口，依次切开皮肤、皮下组织，采用血管钳顿性分离肌层及腰背筋膜进入腹膜后间隙，建立第1个穿刺点，放入自制气囊，注入500 mL气体或盐水，留置5 min，扩大后腹膜腔；然后在第1个切口处置入10 mm的Trocar作为观察孔，于腋后线肋缘下、腋前线十二肋缘下2 cm处分别做10、5 mm的操作孔并置入10、5 mm Trocar，进入后腔间隙后，于镜下使用超声刀切开肾周筋膜与脂肪囊，根据术前彩超或CT提示的信息，游离肾被外侧或腹侧至肾脏上下级，内侧至肾蒂，充分暴露囊肿，组织钳剪开囊肿壁，利用超声刀将组织向四周适当游离，吸引器吸出囊液，距肾实质约5 mm处切除囊壁，必要时对囊壁进行电灼止血，取出标本送入病理科检查；查看无活动性出血后，放置引流管，排除腹膜后腔二氧化碳气体拔除Trocar，酒精棉球消毒皮肤，依次逐层缝合关闭各Trocar切口，术毕。术后1～3个月需进行超声复查。

1.3.2B组 接受单操作孔LRCD治疗。全麻后，留置导尿管，患者取健侧卧位，于患者患侧腋中线髂棘上2 cm处做一个1 cm切口，并置入10 mm的Trocar为观察孔，放入肾镜进行观察，进入后腹膜腔建立气腹，压力为13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，进入后腔间隙后的其余操作与A组一致。术后1～3个月需进行超声复查。

1.4 评价指标记录两组患者围手术期指标；记录术前、术后1个月肾功能情况；术前、术后48 h时炎症反应情况；统计住院期间患者并发症情况。(1)围手术期指标：记录两组患者手术时间、术中出血量、术后24 h疼痛评分及住院时间，其中疼痛评分采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[5]评估，0～10分(0分为无疼痛，10分疼痛难以忍受)，分值越高则疼痛越明显。(2)肾功能：术前、术后1个月取患者清晨空腹肘静脉血3 mL，3 500 r·min-1离心10 min，离心半径为13.5 cm，取上清液，运用全自动生化仪(东芝TBA-FR)检测患者血肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血清胱抑素(cystatin C，CysC)水平。(3)炎症反应情况：术前、术后48 h时，取患者清晨空腹肘静脉血3 mL，3 500 r·min-1离心10 min，离心半径为13.5 cm，取上清液，采用全自动生化仪(东芝TBA-FR)检测C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、内皮素(endothelin，ET)水平。(4)并发症：记录患者住院期间伤口感染、血尿等并发症发生情况。

2 结果

2.1 围手术期指标B组手术时间长于A组，术中出血量少于A组，术后24 h VAS评分低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者围手术期指标对比

2.2 肾功能术前，两组SCr、BUN、CysC水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月，两组SCr、BUN、CysC水平较术前均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后1个月SCr、BUN、CysC水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者肾功能对比

2.3 炎症反应术前，两组CRP、ET水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后48 h，两组CRP、ET水平较术前均升高，且B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者炎症反应比较

2.4 并发症住院期间，两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

肾囊肿是较为常见的肾脏良性病变，单纯性肾囊肿可采用LRCD与经皮肾囊肿穿刺硬化剂治疗，但经皮肾囊肿穿刺硬化剂治疗不良反应较多，因而多行LRCD治疗单纯性肾囊肿，可降低术后并发症发生率[6]。但是传统的LRCD微创程度仍不够，术后仍然会留下明显的疤痕，无法满足部分患者的美容需求，因而寻找更为有效的术式具有必要性。

有研究发现，行单操作孔LRCD治疗肾囊肿与传统三孔法疗效相似，但可减少手术创伤，利于术后恢复[7]。由此推测，行单操作孔LRCD治疗肾囊肿具有可行性，且可一定程度上降低术后创伤。本研究结果显示，B组手术时间长于A组，术中出血量少于A组，术后24 h VAS评分低于A组，提示行单操作孔LRCD治疗肾囊肿可减少术中出血量，降低术后疼痛程度，但是手术时间相对较长。分析其原因可能是，单操作孔LRCD釆用一个切口，可有效减少传统三孔LRCD多切口、多穿刺的伤害，减少组织损伤，进而降低术中出血量与术后疼痛程度，利于术后恢复[8]。但是单操作孔由于操作通道的限制，器械操作空间相对较小，操作视野相对欠佳，可影响医生的手术操作，延长手术时间。肾囊肿可导致患者的肾结构发生变化，对肾功能产生一定损伤，因而观察肾功能指标变化可评估手术治疗效果。本研究结果显示，术后1个月，两组SCr、BUN、CysC水平较术前均降低，但组间比较无差异性，提示单操作孔与传统三孔LRCD治疗肾囊肿均可改善肾功能。分析其原因为，两种术式均可有效缓解囊肿内的压力，避免对肾实质的压迫，提高肾组织的血供能力，进而减轻肾功能损伤[9]。

手术创伤可致机体产生炎症及应激反应，若反应较强烈，可抑制免疫功能，增加患者术后感染的风险[10]。因而观察相关炎症指标对体现手术效果具有一定作用。本研究结果显示，术后48 h，B组CRP、ET水平低于A组，可见较传统三孔LRCD，单操作孔LRCD治疗肾囊肿可降低患者术后炎症反应程度。分析其原因可能是，单操作孔切口较少，术后疼痛较低，且器械操作于较小的范围内活动，可减少对周围正常组织损伤，降低机体应激反应，进而减轻术后炎症反应程度。此外，本研究中两组患者住院期间并发症发生率无差异性，提示两种术式安全性相似。

综上所述，单操作孔与传统三孔LRCD治疗肾囊肿均可改善患者肾功能，但较传统三孔LRCD，单操作孔LRCD治疗肾囊肿可减少术中出血量，降低术后疼痛程度，缓解术后炎症反应程度，值得临床运用推广。